腹腔鏡直腸癌根治術對患者免疫功能、盆腔植物神經和胃腸功能影響的研究

龐紹春，梁大順，潘天生，林良學，吳國忠*

（1.廣東省農墾中心醫院普通外科，廣東 湛江 524002；2.麻醉科）

直腸癌發病率位于消化道惡性腫瘤的首位，近年來其發病率和致死率呈逐年增長趨勢［1］。隨著腹腔鏡結直腸手術的日益成熟，美國國立綜合癌癥網絡指南已把腹腔鏡直腸癌根治術定為推薦級別［2］。鑒于免疫功能與術后感染和腫瘤轉移復發關系密切［3］；胃腸道功能能否盡快恢復關系到直腸癌患者的術后恢復［4］；盆腔植物神經功能能否保留關系到直腸癌患者的生活質量和心理健康［5］。本研究旨在探討腹腔鏡直腸癌根治術和傳統開腹直腸癌根治術對直腸癌患者的免疫功能、胃腸功能及盆腔植物神經等的影響，以期為直腸癌的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年4月在廣東省農墾中心醫院行直腸癌根治術的76例男性患者作為研究對象。納入標準：（1）經病理學和腸鏡檢查確診為進展期直腸癌；（2）性功能及排尿功能正常，并已結婚或有固定性伴侶；（3）年齡＜60歲；（4）男性；（5）手術方式為 Dixton術式。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、肺、腎功能不全患者；（2）凝血功能障礙或有潛在大出血患者；（3）腫瘤Ⅳ期，腹腔廣泛粘連，腫瘤已經侵犯鄰近組織或器官患者。通過詳細介紹腹腔鏡直腸癌根治術和開腹直腸癌根治術的治療方法和相應優缺點后，根據患者的意愿、病情及經濟情況將患者分為觀察組和對照組，各38例。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。研究對象均簽署知情同意書，且本研究經醫院倫理委員會審核通過（批準號：NKY2016036）。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均由同一組胃腸外科醫師和麻醉科醫師完成，均行全麻聯合超聲引導下腹橫肌平面阻滯麻醉。對照組在傳統開腹下行Dixton式直腸癌根治術全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）。觀察組在腹腔鏡下行Dixton式直腸癌根治術TME：人工氣腹壓力維持在12～15 mmHg，腹腔鏡操作孔的位置分別為左側腹、麥氏點和平臍。在腹腔鏡直腸癌根治術TME中，提緊已切斷的腸系膜下動脈根部并拉向頭側，另一把鉗子將直腸擋向肛側形成對抗牽引，從而防止損傷腸系膜下神經叢；在找到骶前間隙后，以中線為中心，沿直腸系膜表面向兩側進行銳性分離，在接近兩側直腸旁溝皺褶時，主動暴露左、右側腹下神經，當直腸旁溝皺褶形似“帳篷”樣薄膜結構被分離出后，再逐步切開至腹膜返折部，從而防止損傷腹下神經；采用骶前隧道式分離法顯露盆神經，同時應注意：（1）避免盲目從精囊腺尾部外側切開。（2）當直腸前間隙分離達兩側精囊腺完全顯露后的下水平線時，要橫斷Denonvillier筋膜。（3）當分離肛提肌裂孔邊緣時，要杜絕盲目燒灼［6］。

1.3 觀察指標 采用流式細胞技術檢測2組術前、后的免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+和NK細胞）。手術2個月后，以勃起功能和排尿功能作為指標評估2組的盆腔植物神經功能。勃起功能的評價標準［7］：勃起功能與術前無差別為Ⅰ級；勃起硬度有不同程度的勃起功能下降為Ⅱ級；術后勃起功能喪失為Ⅲ級。Ⅱ級和Ⅲ級定義為勃起功能障礙。排尿功能的評價標準［8］：無排尿障礙，功能正常為Ⅰ級；輕度排尿障礙，尿頻、B超顯示膀胱殘余尿≤50 ml為Ⅱ級；中度排尿障礙，極少情況下需導尿治療，B超顯示膀胱殘余尿＞50 ml為Ⅲ級；尿潴留或尿失禁需留置尿管治療為Ⅳ級。Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級均定義為排尿功能障礙。以腹脹持續時間、肛門排氣時間、進食流質食物時間、胃動素和胃泌素為指標評估2組的胃腸功能。胃動素和胃泌素于手術前后抽取3 ml靜脈血采用放射免疫法進行測定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料和等級資料采用頻數和百分比表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗；計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者免疫功能指標比較 2組患者術后的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和 NK 細胞均明顯低于術前；觀察組患者術后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細胞均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者免疫功能指標比較

2.2 2組患者盆腔植物神經功能比較 觀察組患者的勃起功能障礙構成比明顯低于對照組（P＜0.05），排尿功能障礙構成比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者盆腔植物神經功能比較［n（%）］

2.3 2組患者胃腸功能比較 2組患者術后胃動素、胃泌素濃度均低于術前（P＜0.05）。觀察組患者術后的胃動素濃度和胃泌素濃度均明顯高于對照組，腹脹持續時間明顯短于對照組，肛門排氣時間和進食流質食物時間均明顯早于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者胃腸功能比較

3 討論

血漿T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+和CD8+）和非特異性免疫細胞NK細胞可參與或介導一系列免疫反應，其數量及功能狀態可有效反映機體的免疫能力［9］。2 組患者術后的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細胞均明顯低于術前，這可能與手術創傷、麻醉和氣腹均可降低患者的免疫功能有關［10］。觀察組患者術后的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細胞均明顯高于對照組，分析原因可能如下：免疫抑制程度與手術創傷程度密切相關，而腹腔鏡直腸癌根治術對患者造成的創傷明顯輕于開腹直腸癌根治術，而且腹腔鏡直腸癌根治術患者恢復快［11］。

觀察組患者的勃起功能障礙構成比明顯低于對照組，提示腹腔鏡直腸癌根治術可減輕盆腔植物神經的損傷，有利于提高直腸癌患者的生活質量，這與Hur等［12］報道類似，分析其機制可能與腹腔鏡具有放大作用和術野清楚的特點，可清晰辨認各組織的解剖間隙層次，因此可更好地辨別手術區的細小神經纖維條索和血管，同時腹腔鏡直腸癌根治術以精準和銳性分離為主，而開腹直腸癌根治術常需鈍物牽拉和推壓分離，對盆腔植物神經造成牽拉性損傷的可能性高有關［1］。

胃泌素和胃動素均是興奮型胃腸激素，兩者均可從多方面促進胃腸道蠕動，例如胃動素可通過調節消化間期肌電復合波周期性活動來促進胃排空，而胃泌素可刺激胃酸分泌，從而促使空腹樣胃腸運動轉為餐后樣運動，因此胃泌素和胃動素的濃度過低均可導致胃腸功能紊亂［13-14］。觀察組患者術后的胃動素濃度和胃泌素濃度均明顯高于對照組，這與文獻［15-16］報道的類似。2組術后胃動素、胃泌素濃度均低于術前，這可能是因為手術創傷刺激體內分泌兒茶酚胺增多從而抑制胃泌素和胃動素的分泌［13］。觀察組患者腹脹持續時間明顯短于對照組，同時觀察組患者肛門排氣和進食流質食物均明顯早于對照組，提示觀察組患者的術后胃腸功能恢復相對較快，這可能除了觀察組患者術后的胃泌素和胃動素濃度明顯高于對照組外，還可能與觀察組患者的下床早、應激反應相對較輕等有關。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術能減輕免疫抑制，加快患者術后胃腸功能恢復和降低盆腔植物神經損傷，值得推薦。