非小細胞肺癌化療期間檢測血清Tim-4的臨床意義

高瑩，呂蕾

（南京醫科大學附屬無錫第二醫院呼吸內科，江蘇 無錫 214000）

科萊毒素的發現成為腫瘤免疫的萌芽，免疫系統與腫瘤微環境的相互影響逐漸被人們所認識［1］。T細胞免疫球蛋白和黏蛋白域分子（T cell immunoglobulin and mucin-domain-containing molecules，Tim）作為免疫系統中一種新的基因家族，該家族可在鼠類和人類基因上表達，在人類，表達于染色體5q33.2上，主要有3個成員，即Tim-1、Tim-3和Tim-4。Tim-1選擇性表達于活化的Th2細胞；Tim-3選擇性表達于活化的Th1、Th17細胞，在免疫調控中起負調節T細胞功能；Tim-4選擇性表達于抗原提呈細胞中的樹突狀細胞和巨噬細胞，是Tim-1的受體，與Tim-1相互作用，參與腫瘤、過敏性疾病、自身免疫性疾病等疾病的免疫過程［2-3］。有研究發現，Tim-4可能在調節Th1/Th2免疫平衡、凋亡細胞的清除、調控Treg的產生、調節巨噬細胞功能等免疫環節中起重要作用，維護機體的自身穩態和免疫耐受［4-5］。研究發現，NSCLC患者血清Tim-4水平高于健康對照組，且Tim-4是NSCLC患者生存的危險因素，是NSCLC患者潛在的生物標志物［6］。本研究通過分析化療前后血清Tim-4水平的變化，探討血清Tim-4水平與NSCLC之間的關聯，進一步研究其在NSCLC患者的疾病進展、化療反應等有關方面的臨床價值，為NSCLC患者化療干預提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月1日至2017年1月1日，南京醫科大學附屬無錫第二醫院呼吸科收治的49例NSCLC患者的臨床資料，其中男37例，女12例，年齡40～85歲，平均（64.0±11.5）歲；病理分型：腺癌25例，鱗癌24例，均為肺源性且EGFR、ALK基因檢測陰性，排除其他系統的惡性腫瘤及癌前病變史。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法 所有患者均在確診后首次、第3次、第5次化療前無菌狀態下采集靜脈血約5 ml，在2 h內離心、沉淀、分離出血清，置于-80℃冰箱保存，采用ELISA法檢測Tim-4水平。

1.3 化療方案及療效評定標準 所有患者均未接受放療和靶向治療，采用含鉑劑的一線化療，鉑劑為順鉑（75 mg/m2，第1天），其他聯合的藥物為吉西他濱（1 000 mg/m2，第1、8天）、或培美曲塞（500 mg/m2,第1天）、或多西他賽（75 mg/m2，第1天），以21 d為一個周期。療效評定按照實體瘤的療效評定標準（RECIST）執行［7］，完全緩解（CR）：所有可測量病灶消失；部分緩解（PR）：雙徑可測量病灶最大兩垂直徑乘積總和減少≥50%，或單徑可測量病灶各最大徑總和減少≥50%；穩定（SD）：減少＜50%或增大＜25%，無新病灶；進展（PD）：增大≥25%，或出現新病灶。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗或單因素方差分析，通過受試者工作特征曲線（ROC曲線）來評估化療后血清Tim-4水平變化預測疾病進展或治療反應等的可靠性。檢驗水準為0.05。

2 結果

2.1 一般情況 對49例患者進行含鉑劑的一線化療，按RECIST實體瘤療效評定標準，第3次化療前和第5次化療前療效評估后，實際CR患者為0，故本文中的緩解期均為部分緩解期。因家庭因素、經濟因素、患者自身身體狀況、選擇其他治療方案等限制，完成第3次化療前評估的有47例，而完成第5次化療前評估的僅有39例。

2.2 第3次、第5次化療前不同分期患者血清Tim-4水平評估 根據RECIST實體瘤的療效評定標準，第3次化療前評估：緩解15例，穩定21例，進展11例；第5次化療前評估：緩解15例，穩定15例，進展9例。第3次、第5次化療前各期患者血清Tim-4水平比較差異均有統計學意義（P＜0.05），第3次化療前進展期患者血清Tim-4水平明顯高于緩解期和穩定期患者，而第5次化療前緩解期患者血清Tim-4水平低于穩定期、進展期患者，見表1。進一步行SNK檢驗顯示，第3次化療前進展期患者血清Tim-4水平與緩解期、穩定期患者比較差異有統計學意義，第5次化療前緩解期患者血清Tim-4水平與進展期患者比較差異有統計學意義。

表1 第3次、第5次化療前不同分期患者血清Tim-4（pg/ml）水平比較 (±s)

表1 第3次、第5次化療前不同分期患者血清Tim-4（pg/ml）水平比較 (±s)

注：與穩定期、進展期比較，1）P=0.001；2）P=0.007

組別 n 第3次化療前 n 第5次化療前緩解期 15 166.41±110.311） 15 114.72±75.152）穩定期 21 269.90±186.93 15 243.78±214.64進展期 11 459.48±223.89 9 384.93±273.88

2.3 血清Tim-4水平與NSCLC患者的疾病進展 本研究同時比較了進展期與緩解期+穩定期患者血清Tim-4水平，t檢驗分析發現，進展期患者血清Tim-4水平明顯高于緩解期+穩定期患者（P＜0.05），見表2。

表2 第3次、第5次化療前進展期與緩解期+穩定期患者血清Tim-4（pg/ml）水平比較(±s)

注：與緩解+穩定組比較，1）P=0.001；2）P=0.010

組別 n 第3次化療前 n 第5次化療前進展期 11 459.48±223.891） 9 384.93±273.882）緩解+穩定期 36 226.78±165.87 30 179.25±171.10

應用ROC曲線評價血清Tim-4水平預測患者化療后疾病仍進展的可靠性，第3次化療前，血清Tim-4水平預測疾病進展的ROC曲線下面積（AUC）為 0.855，敏感度為 90.9%，特異度為69.4%，95%CI為0.746～0.963（P＜0.01），有高度統計學意義，且有一定的準確性。第5次化療前，血清Tim-4水平預測疾病進展的AUC為0.856，敏感度77.8%，特異度83.3%，95%CI為0.728～0.983（P=0.001），有統計學意義，有一定的準確性。見圖1。

圖1 血清Tim-4水平預測NSCLC患者疾病進展的ROC曲線

2.4 血清Tim-4與NSCLC患者化療反應 根據RECIST實體瘤的療效評定標準，相對來說緩解期患者化療反應較好，而穩定期和進展期患者則化療反應欠佳，故將緩解期與穩定期+進展期患者的血清Tim-4水平進行比較。t檢驗結果發現第3次和第5次化療前評估，緩解期患者血清Tim-4水平均低于穩定期+進展期，且差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

應用ROC曲線來評價血清Tim-4水平預測治療反應的可靠性。第3次、第5次化療前評估發現化療反應較好者的AUC分別為0.188、0.146，兩者均小于0.5，故無價值。然而，根據ROC曲線，第3次化療前，血清Tim-4水平預測化療反應欠佳者的AUC為0.813，敏感度96.9%，95%CI為0.666～0.959；第5次化療前，血清Tim-4預測化療反應欠佳者的AUC為0.854,敏感度95.8%，95%CI為0.730～0.978；且P均＜0.05，說明差異有統計學意義，但二者的特異度均不高，分別為60.0%、66.7%，見圖2。

表3 第3次、第5次化療前緩解期與穩定期+進展期患者血清Tim-4（pg/ml）水平比較(±s)

表3 第3次、第5次化療前緩解期與穩定期+進展期患者血清Tim-4（pg/ml）水平比較(±s)

注：與穩定+進展期比較，1）P=0.001；2）P=0.008

組別 n 第3次化療前 n 第5次化療前緩解期 15 166.41±110.311） 15 114.72±75.152）穩定+進展期 32 335.07±216.98 24 296.71±242.91

圖2 血清Tim-4水平預測NSCLC患者化療反應欠佳者的ROC曲線

3 討論

據統計，在2015年，中國約有429.2萬的腫瘤新增病例，281.4萬腫瘤相關的死亡病例。相比于其他系統的惡性腫瘤，肺癌是最常見的惡性腫瘤，也是癌癥死因之首［8］。有報道，NSCLC約占肺癌統計數據的85%，約75%的病例確診時即處于中晚期，5年生存率僅17.8%［9］。面對如此龐大的數據，肺癌的早期發現與診斷非常重要，同時對于已經確診的患者，選擇合理的治療方案、有效評估治療效果、及時調整治療方案則是我們臨床醫師工作的主題。

人Tim-4是一種包含378個氨基酸的蛋白質，由一個跨膜區和一個信號序列構成［3-4］。Tim-4在抗原提呈細胞上表達，其作為磷脂酰絲氨酸（PS）的受體，通過與PS的相互作用，控制活化的T細胞功能，增強巨噬細胞吞噬凋亡細胞的活性，Tim-4可能成為抗腫瘤治療潛在的靶點［10］。Tim-4在自身免疫性疾病、哮喘、腦卒中等疾病中的作用越來越清晰，而其在腫瘤中的作用尚處于探索中。在陳治中［3］等人的NO.81260007的研究中，曾采用3個腫瘤細胞系作為體外細胞凋亡模型，研究結果暗示人Tim-4基因與腫瘤凋亡細胞的清除有關。有文獻報道膠質瘤患者的腫瘤組織Tim-4的表達明顯高于癌旁組織［11］。

來自腫瘤實驗模型的數據發現，Tim-3和Tim-4上調了腫瘤相關的樹突狀細胞和巨噬細胞，此調控減弱了腫瘤疫苗和化療的抗腫瘤作用［10］。Dorfman 等［5］亦發現 Tim-4可在多種腫瘤組織上高表達，并指出Tim-4有望成為腫瘤的標記物。而有關Tim-4與肺癌，有研究發現Tim-4表達強度與NSCLC腫瘤組織的分化程度有關，分化程度低的表達高，此外，NSCLC的癌組織中Tim-4的表達高于癌旁組織［12］。此外研究還提出，Tim-4表達增強是NSCLC患者預后不良的因素，其表達增強不利于Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC患者的遠期生存［12］。

本研究，在NSCLC患者化療期間檢測了血清Tim-4水平，并根據RECIST實體瘤的療效評定標準將檢測患者分期。通過分析發現，不僅第3次與第5次化療前各期血清Tim-4水平差異有統計學意義（P＜0.05），第3次化療前進展期Tim-4水平明顯高于緩解期和穩定期，而第5次化療前緩解期血清Tim-4水平顯著低于穩定期、進展期。值得思考的是，血清Tim-4水平變化是否與NSCLC患者的疾病進展有關？其水平變化能否預測化療反應？本研究進一步比較了進展期與緩解期+穩定期患者血清Tim-4水平，發現無論是第3次還是第5次化療前評估，進展期患者血清Tim-4水平均明顯高于穩定期+緩解期患者，且差異有統計學意義，按95%的檢驗水準，有理由認為進展期NSCLC患者血清Tim-4水平與穩定期+緩解期不同。然而，這種差異能否反映疾病進展？且可靠性如何？本研究應用ROC曲線評價血清Tim-4水平預測NSCLC患者化療后疾病仍進展的可靠性。結果發現第3次、第5次化療前，血清Tim-4水平預測疾病進展的AUC分別為 0.855、0.856，95%CI為 0.746～0.963、0.728～0.983，P均＜0.05；說明化療后血清Tim-4水平升高預測NSCLC疾病進展有一定的準確性。該結果與我們的預期一致，當NSCLC患者行化療評估時，若腫瘤的生物標志物大幅度上升或者下降不明顯，需要考慮是否存在疾病進展。尋找上述結果的理論依據，查閱文獻發現，Tim-4高表達能夠加速細胞周期，進而加快肺癌細胞的增殖［13］，此外，Tim-4高表達增強了癌細胞侵襲和遷移的能力，與肺癌惡化密切相關［14］。

對于已確診的NSCLC患者，為提高患者的總生存期（OS），在治療階段發現患者是正對治療產生積極的療效還是繼續向疾病更晚階段進展，這點至關重要。是否存在某種標記物用以區分這2組患者，則正是我們希望探索的。在評估治療反應時，本研究將患者分為反應良好組（緩解期的患者）和反應欠佳組或無反應組（穩定期或進展期的患者）。本研究中，我們發現第3次和第5次化療前評估，緩解期患者血清Tim-4水平均低于穩定期+進展期，且差異均有統計學意義。隨后依據ROC曲線評價血清Tim-4水平預測治療反應的可靠性。盡管血清Tim-4水平發現化療反應較好者的AUC分別為0.188、0.146，但差異無統計學意義。然而，根據ROC曲線，第3次、第5次化療前，血清Tim-4預測化療反應欠佳者的AUC分別為 0.813和 0.854，95%CI為 0.666～0.959、0.730～0.978，P均＜0.05。說明血清Tim-4水平預測NSCLC患者中化療反應欠佳者有一定的可靠性。這可對臨床醫師在完成NSCLC患者化療前的評估后，考慮是否更換治療方案提供重要信息。

綜上所述，本研究發現在NSCLC患者化療過程中監測血清Tim-4水平，有助于識別疾病進展或治療反應欠佳的患者，有助于制定更合理的治療方案，對NSCLC患者的個體化管理提供重要的參考信息。

不足之處在于納入的患者數偏少，研究結果更待于大樣本的臨床研究。后期，我們會繼續探尋Tim-4與NSCLC之間的關聯。期待Tim-4作為抗腫瘤治療的靶點，期待腫瘤免疫治療的持續發展。