生吃醉蟹致肺吸蟲病1例

徐 虹 洪秀鳳

作者單位：225300 江蘇省泰州市人民醫院 呼吸科

肺吸蟲病是一種自然疫源性的人畜共患病，由衛氏肺吸蟲、四川并殖吸蟲等寄生人體所致，傳染性強，誤診率高，主要由生食或半生食含有肺吸蟲囊蚴的蟹或喇蛄所致。本文患者有生吃醉蟹的習慣，由此并發肺吸蟲病。此病少見，容易誤診誤治，現將該病例報告如下，期望對以后的臨床診治提供幫助。

病歷資料 患者戴國柱，男性，48歲，因“發熱伴咳嗽、氣喘30余天”于2014年11月9日入院。患者入院30 d前受涼后出現發熱，體溫在38～39℃之間，伴咳嗽，白粘痰，偶有黃膿痰，無胸痛咯血，在家自服藥物無好轉（具體不詳），逐來我院門診，予“頭孢西丁、青霉素、依替米星”抗感染及對癥治療，病情無好轉，且出現胸悶、氣喘，體溫38℃左右，為進一步診治，收住入院。追問病史，患者8個月前有結核性胸膜炎史，經抗結核治療6個月后好轉。生于本地，無疫水疫區接觸史，無吸煙、飲酒史。無相關家族性遺傳病史。入院查體：體溫38.4℃，脈搏96次/min，呼吸22次/min，血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，精神差，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏。口唇無發紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中。右下肺語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音低，左肺聞及少許濕羅音。心界不大，心率96次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查：ESR 38 mm/h，血常規：WBC 7.74×109/L、中性粒細胞74.5%、嗜酸性粒細胞32.5%，D-Dimer 1.65 mg/L，CRP 174.4 mg/L，胸部CT：兩下肺炎癥，兩側胸膜腔少量積液。入院診斷：肺部感染。予“泰能、替加環素、氟康唑”治療10 d后，患者仍發熱，體溫38～39℃，且胸悶、氣喘逐漸加重。查甲狀腺功能正常，血常規：WBC：5.48×109/L、中性粒細胞：58.2%、嗜酸性粒細胞36.5%，ESR：32 mm/h，肝腎功能電解質正常，CRP：45.6 mg/L，結核T細胞免疫反應：陰性，免疫球蛋白總IgE 5 680 IU/mL，胸部CT：兩下肺炎癥，雙側胸腔積液，心包積液（見圖1～2），B超示：胸腔積液左側5 cm，右側3 cm，心包有少量積液。患者經抗感染、抗真菌治療，病情無好轉，胸腔積液增加，予左側胸腔穿刺抽出淡黃色胸水300 mL，化驗提示：滲出液，嗜酸性粒細胞占62%，ADA 32IU/L，未找到脫落細胞。因為患者8個月前有結核性胸膜炎病史，經治療病情無好轉且惡化，胸腔積液為滲出液，因此考慮患者結核性胸膜炎可能大，于2014年11月20日，予“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”診斷性抗結核治療，期間再次抽胸水3次，總量約1 000 mL，2周后，患者仍然發熱，胸腔積液、心包積液無吸收，復查血常規：WBC：4.78×109/L、中性粒細胞：48.2%、嗜酸性粒細胞38.5%。ESR：29 mm/h。免疫球蛋白總IgE 5 880IU/mL。患者經抗感染、抗真菌、抗結核治療，病情無好轉，且血、胸水嗜酸性粒細胞高、血免疫球蛋白總IgE高，懷疑患者可能為寄生蟲感染。反復追問病史，患者有生吃醉蟹的習慣，于是立即將患者血液、胸水送到疾控中心，檢查結果提示：血中肺吸蟲IgG抗體陽性，胸水中找到肺吸蟲蟲卵。綜合患者病史、癥狀、體征、輔助檢查及治療效果，診斷為肺吸蟲病，給予吡喹酮聯合強的松治療3周，患者體溫逐漸恢復正常，胸腔積液、心包積液吸收，復查血常規：WBC：5.50×109/L、中性粒細胞：60.2%、嗜酸性粒細胞21.5%。ESR：20 mm/h。免疫球蛋白總IgE 1 225 IU/mL。胸部CT：雙側胸腔、心包未見積液。

討論 肺吸蟲病的臨床表現不具有特異性，極易誤診。本文病例中醫生詢問病史不仔細，對患者生活，飲食習慣未仔細詢問。因此開始誤診為肺部感染、肺結核，進行相關治療后患者病情惡化，這時才注意到患者血、胸水嗜酸性粒細胞高，總IgE高，而嗜酸性粒細胞、總IgE升高往往提示寄生蟲感染、過敏反應，因此懷疑患者寄生蟲感染。詳細追問病史，患者發病前經常吃醉蟹，送檢患者血液、胸腔積液，血中肺吸蟲IgG抗體陽性，胸水中找到肺吸蟲蟲卵，才得以明確診斷：肺吸蟲病。以后臨床上遇到這類患者，應該高度警惕，詳細詢問病史[1]，避免延誤診治。

肺吸蟲病是如何發病，并出現胸腔積液的呢？肺吸蟲蟲卵在水中發育成毛蚴進入螺類（第一中間宿主）在其內發育形成尾蚴，尾蚴侵入蟹類（第二中間宿主）發育成囊蚴，人生食帶囊蚴的蟹類而感染，肺吸蟲最易侵犯雙肺下葉、靠近縱膈和膈肌面處，并可累及胸膜。在移行侵犯胸膜時，一方面可直接刺激胸膜，產生積液，另一方面蟲體代謝產物等抗原物質引起免疫病理反應，胸膜毛細血管通透性增加，從而產生不同程度的胸腔積液，甚至是多漿膜腔胸腔積液[2]。肺吸蟲病引起的胸腔積液外觀通常為草黃色或血性，為滲出液，嗜酸性粒細胞升高。

圖1 肺窗：兩下肺炎癥，雙側胸腔積液 圖2 縱膈窗：雙側胸腔積液，心包積液

要預防肺吸蟲病，應該加強寄生蟲病的宣傳教育，改善飲食習慣及人居環境，殺滅中間宿主，在平日的生活中不吃生蟹[3]。一旦發現肺吸蟲病，要早期應用吡喹酮治療。