新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效改革問題探討

張小飛 壽周翔

摘要：醫(yī)療問題是困擾我國轉(zhuǎn)型發(fā)展，關(guān)系到人民群眾身體健康、幸福生活和生死攸關(guān)的重大問題，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成敗是改革開放偉大成就的深入體現(xiàn)。我國是社會主義國家，公立醫(yī)院承擔著救死扶傷和公共醫(yī)療供給的公益職責，如何既讓醫(yī)院發(fā)揮治病救人的重大職責，又要確保醫(yī)務(wù)人員的合理待遇一直是我國醫(yī)改關(guān)注的問題?？冃Ц母锸枪⑨t(yī)院醫(yī)改的焦點問題，是提升醫(yī)院服務(wù)水平，推動醫(yī)改進行的核心舉措。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;公立醫(yī)院;績效改革;醫(yī)療

2009 年國務(wù)院出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》啟動了新一輪的醫(yī)改，全面建立了城鄉(xiāng)醫(yī)保體系，取消了公立醫(yī)院藥品加成，確立了建機制、堵浪費、調(diào)結(jié)構(gòu)、增效益的改革主線，明確了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，有效的緩解了群眾看病難、看病貴的問題。但是必須要看到公立醫(yī)院仍然存在過度追求經(jīng)濟利益，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)院床位緊張、運行效率低下等問題。

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效改革的現(xiàn)狀

（一）新醫(yī)改績效改革政策解讀

十九大報告將健康中國作為重大戰(zhàn)略，提出要完善民眾健康政策，為全民提供全方位、全周期的健康服務(wù)，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，建立中西醫(yī)并重的體系。新醫(yī)改以“醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動為主軸，以政府為主體，以醫(yī)院為主體。醫(yī)改績效改革要讓人民群眾得到更多的實惠，激發(fā)醫(yī)療人員的服務(wù)積極性，建立靈活的用人體系和激勵機制。通過采用公開招聘、完善崗位管理、優(yōu)化聘任晉升和培養(yǎng)機制，推進全科醫(yī)生制度建設(shè)，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的貢獻和業(yè)績制定薪酬和福利制度。

新醫(yī)改對公立醫(yī)院績效改革提出如下要求：首先是績效改革方案要以堅持公益性優(yōu)先原則，不得分配創(chuàng)收任務(wù)，藥品和檢查等業(yè)務(wù)不與醫(yī)生績效考慮掛鉤，重點考核醫(yī)德醫(yī)風、患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量、技能水平等方面的指標，以社會利益為中心建立激勵約束機制。其次是堅持服務(wù)質(zhì)量為主的考核方針，避免醫(yī)生為了提升收入每天大量接待患者，嚴格控制各種道德風險的發(fā)生可能，要強化監(jiān)督機制和患者舉報機制，提高服務(wù)效率。第三，優(yōu)化薪酬制度改革，建立動態(tài)薪酬體制，嚴格杜絕收紅包等行為，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值。將醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力作為首要考核指標，讓醫(yī)務(wù)人員專注于醫(yī)學本身。

（二）公立醫(yī)院績效考核的方式

首先，絕大多數(shù)醫(yī)院每年度進行一次人事考核，但是總體來說考核程序落實性差，科室人員輪流排班思想嚴重，由于缺乏細化的考核指標，還存在領(lǐng)導(dǎo)指定的現(xiàn)象。其次，每個月進行一次科室績效考核，重點放在經(jīng)濟利益上，這容易造成醫(yī)院的逐利機制，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員為了創(chuàng)收，大量開藥用藥，甚至采用非必要治療。

（三）公立醫(yī)院績效考核的流程

首先，績效考核小組對科室進行考核，提出獎勵和懲罰建議。其次，核算小組每月統(tǒng)計績效和收入環(huán)境，整理后上報至領(lǐng)導(dǎo)組。第三，領(lǐng)導(dǎo)組綜合分析審核，聽取各科室審核意見，確立最終的考核結(jié)果。第四，考核內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量考核和經(jīng)濟效益考核，在實施考核制度之后，患者滿意度、醫(yī)療人員服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院產(chǎn)出投入都有所提高。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效改革的問題

（一）逐利傾向依然嚴重

經(jīng)濟收入是醫(yī)務(wù)人員永恒的關(guān)心話題，無論何種改革體制都無法避開這個核心問題，如何既保證醫(yī)務(wù)人員的收入，又能夠讓利于人民群眾確實是一個難題。醫(yī)德醫(yī)風等指標的考核和經(jīng)濟指標相比難以量化也是一個問題，這造成了醫(yī)院傾向于設(shè)立財務(wù)指標進行考核以提升醫(yī)院的經(jīng)濟效率。同時目前醫(yī)院對經(jīng)濟利益的追逐還體現(xiàn)在隱性指標之外，很多醫(yī)院大量發(fā)廣告、利用銷售人員擴大自己的知名度，實質(zhì)上就是為了經(jīng)濟效益。

（二）績效改革專業(yè)化水平較差

首先，醫(yī)院缺乏專業(yè)的績效管理人員，無法組建一支專業(yè)化的績效考核人才隊伍，對績效考核如何利用缺乏了解。其次，醫(yī)務(wù)人員對績效考核缺乏認識，重視程度不高，一些守舊思想還會抵制績效改革，認為這會影響到他們的經(jīng)濟收益。第三，績效改革仍然存在行政化主導(dǎo)的現(xiàn)象，領(lǐng)導(dǎo)在績效評價中發(fā)揮著較大的作用，同時醫(yī)務(wù)人員也缺乏專業(yè)思維，事業(yè)編的傳統(tǒng)思想嚴重，導(dǎo)致一些績效改革流于形式。

（三）績效考核指標設(shè)計不科學

首先，對績效考核指標沒有深入分析，尤其是和公立醫(yī)院的公益性質(zhì)聯(lián)系不多，對患者的權(quán)益保障不足，指標設(shè)計缺乏公益性。其次，指標科學性、針對性和可操作性不強，績效反映比較局限，沒有精確衡量和突出科室的工作量、服務(wù)態(tài)度、工作風險、難度系數(shù)、技術(shù)含量，對于不同科室間的差別缺乏考慮。不利于醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。第三，考核的公平性有待提高，醫(yī)務(wù)人員的職稱評定和晉升上還是體現(xiàn)出行政化的傾向，指標考核的執(zhí)行主觀性太強，不夠客觀，還容易造成暗箱操作。

（四）績效考核的約束機制不強

首先，醫(yī)院上下對績效考核的結(jié)果缺乏重視，部門之間，上下級之間缺乏溝通，醫(yī)務(wù)人員對自己考核結(jié)果不了解，無法發(fā)現(xiàn)自身的問題進行有效提高。其次，領(lǐng)導(dǎo)缺乏運用考核結(jié)合來進行管理的能力，有時候會給考核結(jié)果較差的職工帶來壓力，而非正向激勵，不能利用考核結(jié)果給予充分的指導(dǎo)。第三，績效考核與人力資源管理工作脫節(jié)，無法對醫(yī)改工作提供有效的幫助，甚至存在“績效考核就是為了薪酬福利的分配”的誤解。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效改革的對策

（一）明確醫(yī)院定位和考核目標

首先，要明確公立醫(yī)院的定位就是為公眾提供醫(yī)療服務(wù)和公共產(chǎn)品供給，讓廣大人民群眾享受到公平、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療產(chǎn)品，尤其是要滿足人民群眾最迫切的醫(yī)療需求，切實解決看病難、看病貴的問題。其次，立足于全民健康的戰(zhàn)略，向廣大民眾普及世界衛(wèi)生組織的“能打針不吃藥”的原則，嚴格控制當前醫(yī)院普遍存在的抗生素醫(yī)療，將醫(yī)療資源分配給更需要的群體。要嚴格明確醫(yī)院不是賣藥機構(gòu)的原則，盡量減少藥品的使用和過度醫(yī)療，一切以人民為本。第三，兼顧政府、群眾和醫(yī)療人員的利益，醫(yī)院要降低運營成本，提升產(chǎn)業(yè)效益，開拓新型醫(yī)療服務(wù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)藥品醫(yī)療，比如結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生療法，減少藥品使用，改變醫(yī)院收益方式，降低政府的資金壓力，同時提高群眾的健康水平。重視文化建設(shè)、醫(yī)院理論和技術(shù)創(chuàng)新、人才的培養(yǎng)和引進、合理的激勵機制，切實改善醫(yī)院人員的待遇。第四，建立新型科室和新型產(chǎn)業(yè)，促進醫(yī)院利益機構(gòu)轉(zhuǎn)型，發(fā)展能夠給醫(yī)院創(chuàng)收的新產(chǎn)業(yè)，比如理療、康復(fù)治療、中醫(yī)保健、綠色治療等產(chǎn)業(yè)，改變醫(yī)院的收入來源，確保基本的公益性。

（二）健全考核的機構(gòu)和流程

首先，明確各部門職能，避免工作推諉，成立專門的成立醫(yī)院績效考核委員會和管理辦公室，發(fā)揮績效考核小組的作用。其次，明確考核的職責，績效考核委員會制定考核目標，全面負責醫(yī)院考核管理工作，進行宏觀管理和重大事項決定。績效考核辦公室負責對各科室的管理，制定科學公平的考核方案，以月度考核工作作為全面考核的依據(jù)?？剖铱冃Э己诵〗M負責本科室的具體考核工作，負責細則的制定和實施，做好評價和反饋工作。第三，強化科室領(lǐng)導(dǎo)考核，同事監(jiān)督評價，下級評價的功能，尤其是要把患者評價作為重點考核指標，加強績效考核的溝通，確定全員參與的氣氛。第四，確定考核的指標，建立三級指標體系，社會指標30分，包括患者滿意度指標9分，醫(yī)改政策落實指標6分，費用控制指標3分，醫(yī)保適用指標3分，公眾健康指標9分。醫(yī)療指標20分，其中醫(yī)療技術(shù)和安全13分，服務(wù)和便捷7分，另外設(shè)立醫(yī)院管理指標和可持續(xù)發(fā)展指標各25分。

（三）完善保障措施

首先，要重視反饋結(jié)果的使用，根據(jù)考核結(jié)果決定員工的薪資、晉升和福利，激發(fā)員工的潛能和熱情。其次，暢通申訴渠道，受理患者的投訴，落實激勵機制，強化內(nèi)部控制制度，提升績效考核的結(jié)果應(yīng)用能力。第三，強化外部監(jiān)管力度，用政府監(jiān)管、獨立審計、群眾監(jiān)督和媒體監(jiān)督等方式驅(qū)動醫(yī)院進行改革。

四、結(jié)論

要確保新醫(yī)改工作持續(xù)進行，必須要強化績效改革，提升公立醫(yī)院的績效管理水平，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度、加強醫(yī)療保險支付和監(jiān)控作用、推動建立分級診療制度，推動醫(yī)院運行新機制和管理體制改革。

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