基于PDCA循環理論的門診病歷質量持續改進研究

馬怡雯

[摘要] 目的 運用PDCA質量控制工具提高門診病歷書寫質量。方法 基于PDCA循環理論分析門診病歷質量現狀，構建質量評價指標體系，建立檢查考核機制，比較實施前后的效果。結果 PDCA實施之后，門診病歷合格率提高19.83%，患者投訴下降76%，門診患者滿意度提高11.17%。結論 PDCA循環在門診病歷質量管理中的效果顯著。

[關鍵詞] PDCA;門診病歷;質量;管理

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（a）-0017-03

[Abstract] Objective To improve the quality of outpatient medical records by using PDCA quality control tools. Methods Based on PDCA cycle theory， the quality of outpatient medical records was analyzed， the quality evaluation index system was constructed， and the inspection and evaluation mechanism was established to compare the effects before and after implementation. Results After the implementation of PDCA， the pass rate of outpatient medical records increased by 19.83%， the complaints of patients decreased by 76%， and the satisfaction of outpatients increased by 11.17%. Conclusion The PDCA cycle is effective in the quality management of outpatient medical records.

[Key words] PDCA; Outpatient medical record; Quality; Management

門診病歷是醫務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，記錄了患者門診疾病診治的全過程，是衡量醫務人員業務水平和評價醫療質量的重要參考[1]。目前門診病歷書寫存在著字跡潦草，修改不規范，書寫項目不齊全，病史上沒有詳細記錄各類檢查報告等等問題[2]，存在醫療安全隱患，容易導致醫患矛盾。

該研究利用PACA循環理論[3]，分析該院門診病歷質量面臨的問題，構建醫院門診病歷質量評價體系，建立檢查考核機制，持續改進門診病歷書寫質量，以數據為基礎評價整改措施效果，進一步探尋更有效的對策。

1? 資料與方法

1.1? 一般材料

首先，設立基礎對照組，2016年1—12月傳統管理方式下，每個月隨機抽查各門診看診結束后240例患者的門診病歷資料。實施PDCA管理之后，2017年1—12月，每個月隨機抽查各門診看診結束后240例患者的門診病歷資料。

PDCA實施前的240例病歷資料中男性132例，女性108例，平均年齡為（45.2±3.6）歲;實施后的240例病歷資料中男性126例，女性114例，平均年齡為（43.8±3.1）歲，實施前后兩組人群經過統計學檢驗，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? 方法

1.2.1 計劃階段（plan）? 分析門診病歷書寫現狀，主要存在如下問題：字跡潦草，修改不規范，書寫項目不齊全;初診病人門診病史沒有做到有項必填;出院診斷和重要藥物治療史無記錄;無體檢記錄或患者拒絕婦科檢查無患者簽名;沒有詳細記錄各類檢查報告結果。

1.2.2 實施階段（do）? 依據《三級綜合醫院等級評審標準和實施細則》《病歷質量考核評價標準》和《病歷書寫基本規范》，采用專家訪談法和焦點小組討論法，從一般項目、主訴、現病史、既往史、婦科檢查、輔助檢查、處理、診斷、醫師簽名、書寫要求等十個維度展開，構建婦產專科醫院門診病歷質量評價指標體系，明確各維度的門診病史質量基本要求，進一步細化缺項項目和扣分標準，按照百分制度進行分值設定，具體評價指標見表1。

1.2.3 檢查階段（check）? 成立PDCA門診病歷質控小組，每周隨機抽取門診病歷，評分85分以上為合格，點評后將不合理病歷選出，每月門診組長會議時點評不合格病歷，提出整改意見。

1.2.4 處理階段（action）? 有爭議的不合格病史將送至醫務部討論仲裁，低于85分標準的病史進行績效考核，對于明顯違規病史在月度醫療安全質量點評會議上公示。每個季度將考核結果發至各科醫生進行討論分析，針對普遍存在問題提出整改意見，并在下一季度的檢查中重點考核，不斷改進。

1.3? 統計方法

統計比較PDCA實施前后兩組的門診病歷合格率、因門診病史質量患者投訴例數、門診患者滿意度等。Excel 2016建立基礎數據庫，運用SPSS 24.0統計學軟件進行計算，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 實施前后門診病史質量比較

PDCA實施之后，抽查門診病史合格率提高19.83%，由原來的81.56%提高到現在的97.73%，差異有統計學意義（χ2=34.57，P<0.05）。見表3。

2.2? 實施前后門診患者投訴情況比較

PDCA實施之后，因門診病歷質量問題導致的患者投訴下降76%，1年內抽查的門診患者投訴率由原來的8.75%下降到現在的2.08%，差異有統計學意義（χ2=14.06，P<0.05）。見表3。

2.3? 實施前后門診患者滿意度比較

PDCA實施之后，門診患者滿意度提高11.17%，門診患者滿意度由原來的85.83%提高到現在的95.42%，差異有統計學意義（χ2=14.57，P<0.05）。見表4。

3? 討論

3.1? PDCA 循環在門診病歷質量管理中的效果顯著

PDCA循環理論已經在門診質量管理[4]、門診藥房管理[5]、門診醫院感染[6]等領域取得了廣泛的應用。該研究遵循PDCA理論，分析門診病歷質量現狀，針對問題構建質量評價指標體系，建立檢查考核機制，實施效果顯著，門診病史合格率提高19.83%，患者投訴下降76%，門診患者滿意度提高11.17%。

3.2? 門診病歷質量管理需要多部門合作

醫療質量評價指標體系目的在于對醫療服務的全過程做出客觀、準確的評價[7]。科學高效的門診病歷質量評價指標體系應該是多部門合作的指標體系。門診病歷的評價涉及醫務科、門診辦公室、藥劑科、績效科、醫技及臨床多科室，需要多部門協作綜合監管，需要形成人人參與的質量管理氛圍[8]。

3.3? 門診病歷質量需要持續改進

醫院在實施PDCA循環之后，門診病歷質量有了較大幅度提高，醫患矛盾減少，就醫滿意度提高，但仍需要持續改進。目前越來越多的醫院開始使用了門診電子病歷系統，門診信息系統的具有模板化、便捷化、智能化等特點，對于提高門診病歷質量具有積極一面，但是也會產生新的問題和挑戰[9]，需要在今后的工作中進一步完善質量評價指標體系。

[參考文獻]

[1]? 劉愛民.病案信息學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2014.

[2]? 周曉琴，龍雅玲，霍勝軍.門診病歷的常見缺陷及對策[J].中國病案，2012，13（9）：6-8.

[3]? 曾程慧，陳才壽，張敏，等.PDCA循環法在病案管理中的應用[J].中國病案，2015，16（5）：10-12.

[4]? 白俊萍，劉俊蘭，史文舉，等.PDCA循環管理在三甲醫院門診管理中的應用[J].解放軍醫院管理雜志，2018，25（7）：644-646.

[5]? 梁茂本，朱月梅，陳麗娟.PDCA在減少門診藥房調配內差錯管理中的應用[J].中國臨床研究，2016，29（5）：707-709，712.

[6]? 邵曉紅，韓德輝，劉穎，等.應用PDCA法控制門診醫院感染的研究[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（5）：1183-1185.

[7]? 馬芬，謝雅靜，王海英，等.我國醫療質量指標體系的現狀與展望[J].中國醫院，2010，14（8）：69-71.

[8]? 姚崢，吉訓明，安鳳梅，等.門診醫療服務質量管理體系的建立與實踐[J].中國現代醫學雜志，2010，20（6）：950-952，955.

[9]? 井鴻，韓偉，彭永泉.門診電子病歷實施問題及措施[J].中國數字醫學，2015，10（3）：20-21，34.

（收稿日期：2018-10-13）