新醫改形勢下的醫聯體建設探討

郝慶美

[摘要] 該文以多種形式的醫聯體建設為主體，以山東省階段性醫聯體建設情況為實例，在對國內醫聯體現狀進行分析的基礎上，圍繞新醫改形勢下基層醫療衛生機構在醫療技術、服務管理等方面面臨的困境，闡述了不同區域、不同條件、不同性質的醫療機構如何推進多樣化合作，推動醫療改革向縱深發展，在最大程度上解決老百姓、黨和政府關心的醫療民生問題。

[關鍵詞] 新醫改;基層醫療;醫聯體建設

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（a）-0071-03

自2009年開啟醫改以來，促使醫保體系不斷完善，醫保面在擴大，走向全民醫保，尤其是基層人員素質不斷提高，資源逐步增加，總體服務能力性提升，但是醫療公共衛生服務供給側結構性問題仍舊突出，基本醫療衛生服務體系的建立與完善仍然面臨嚴峻挑戰，基層服務進一步增強仍然是當前及今后一段時期的重要任務[1]。問題主要體現在：我國整體醫療資源供給不足、分層不合理、分布縱向和橫向與人口分布不相符，特別是基層醫療全科服務人才缺乏，制約了醫療服務的提升;人民日益增長的多樣化醫療需求與多層次醫療資源配置不均衡間的矛盾比較突出，優質醫療資源主要集中在大城市大醫院，基層醫療衛生機構優質資源匱乏，基層醫療服務能力尚不能滿足群眾日益激增的預防、治療和康復、護理等服務需求。這些問題的存在，不利于從根本上解決“看病難，看病貴”問題。

醫聯體是衛生資源共享、引導患者有序就醫，解決“看病難”問題的全新改革探索[2]發展醫聯體建設是當前的醫療改革國策之一，是國家和社會在醫療體系內部已經進行了諸多探索后，形成相對比較成熟的應對措施，為了系統應對我國醫療資源的短缺、藥品價格虛高造成的醫療費用膨脹，以緩和患者資源無法整合的問題建立的醫聯體模式能夠相對有效地改善現狀[3]。

通過醫聯體建設，可以有效解決城市公立醫療機構高端醫療人才越聚越多、醫療技術水平越高越強、醫院規模越做越大、基層醫療機構弱者越來越弱、老百姓就醫越來越難的醫療服務“馬太效應”問題。在整個醫療體系之中，目前處于劣勢的明顯是基層醫療機構，如何破解這一難題，讓基層醫療機構“強”起來，從人才、醫療技術、醫療服務、醫療管理等方面能夠被老百姓認可與接受，推進醫聯體建設無疑是當前一種相對有效的途徑[4]。

1? 我國醫療聯合體建設現狀及類型

目前，我國醫聯體主要有4種組織模式。

1.1? 醫聯體

是指城市中開展醫聯體建設的主要模式。目前主要為“321”或“3X”兩類模式。以上兩類醫聯體模式主要是由城市三級醫院為龍頭，輻射到基層各類醫療機構為主。這類醫聯體依據區域內各醫療機構的緊密程度又分為三類：技術協作聯盟松散型、醫療服務集團及二者兼有的混合型醫院聯合體的緊密型。松散型注重醫院之間技術支持;緊密型如山東省立醫院集團和齊魯醫院集團均以資產和管理為紐帶;二者兼有的混合型醫院聯合體如山東省千佛山醫院97家松散型合作醫院和6家集團醫院;安徽醫科大學第二附屬醫院（醫院托管或科室托管或專科協作組等混合模式）。隨著醫聯體建設的不斷推進，目前大部分醫聯體趨向于混合型發展。緊密型的模式是通過統一管理模式，形成的共同體。以上兩種均是以提高基層醫療服務能力為目的。

1.2? 醫共體

主要是面向二級醫院開展醫聯體建設的主要模式。探索以“縣醫院為主導，鄉鎮為關聯節點，村衛生室為基礎”的縣鄉村輻射模式，充分發揮縣級技術主導作用，形成三級階梯式的醫療服務體系。其中以安徽省為代表，主要是以醫保支付制度改革為抓手，倒逼醫共體內各醫療機構主動控制不合理醫療費用，綜合推進藥品流通體制改革。天長市縣域醫共體內醫保實行總額預付制，超支不補，結余留用，且結余在牽頭縣醫院、轄區內鄉鎮衛生院和村衛生室之間按6：3：1比例分配，即以資源利益共享機制為基礎的醫共體，各級醫療機構間的關系更加密切關聯。

1.3? 專科聯盟

主要是區域內或跨區域以專科協作為紐帶形成的聯合體，使技術力量得到高度融合，使特色救治能力得到提高。以北京市兒童醫院的兒科專科聯盟、天津市胸科醫院的胸痛中心專科聯盟等均是以區域性專科龍頭為牽頭單位，通過對聯盟單位進行人員培訓、疑難重癥的會診、對口支援、上下醫生互聯互通（下級到上級醫院進修，上級派駐下級醫院坐診）等多種渠道方式強化專科聯盟建設。

1.4? 遠程醫療協作網

在我國，優質醫療資源不僅是現在，在將來很長一段時間內都將持續短缺與不平衡。對基層特別是相對偏遠醫療機構進行幫扶，由于病源種類特別是急危重癥患者較少的情況下，單純依靠上級醫療機構下派高水平醫務人員，無疑是另外一種優質醫療資源的浪費[5]。遠程醫療協作網在一定意義上解決了這類優質醫療資源短缺與不平衡的問題其中以中日友好醫院遠程醫療協作網為例。中日友好醫院自1998年開始探索開展遠程醫療工作，2012年被國家衛生計委確定為“衛生部遠程醫療管理培訓中心”[6]。目的利用網絡形成國家級-省級-基層醫療機構的三級縱向醫療會診系統。

2? 山東省現階段醫聯體建設中取得的成效及存在的問題

2.1? 現階段醫聯體建設中取得的主要成效

在各級政府主導下，通過規范、有序開展醫聯體建設，使各級醫療衛生服務機構服務技術、資源整合共享、患者雙向轉診“三個通道”，實現了優質資源、大醫院普通門診患者“兩個下沉”，明顯提升了基層醫療服務水平，助推分級診療制度建設。目前，全省組建各種模式醫聯體800余家，全省126家三級公立醫院（含綜合、中醫、專科及婦幼保健機構）已啟動醫療聯合體建設工作，占全部三級公立醫院的84.6%。具體工作模式上，結合區域醫療資源結構布局和城鄉實際，主要形成了4種模式。

2.1.1 以城市為中心的醫聯體? 如省立醫院牽頭組建山東省立醫院集團，涵蓋婦產、眼耳鼻喉、醫學影像等專業機構，輻射濟南市市中區醫院、槐蔭區醫院及東營、菏澤等地，建立集團化醫聯體工作模式。山東省千佛山醫院簽約97家合作醫院，覆蓋全省16個市，把省級大醫院的優質醫療服務送到百姓“家門口”。省交通醫院（省立三院）與濟南市天橋區醫院構建緊密型醫療集團，在健全學科的基礎上，重點扶持康復、老年、兒童保健等特色學科，打通從基層社區、二級醫院、三級醫院就診的通道。

2.1.2 以縣域內的醫共體? 整合統籌縣域內醫療總資源，形成縣鄉一體化管理與鄉村一體化管理有效銜接，重點是縣級或二級醫院龍頭作用，提升本縣內醫療服務能力整體水平，構建該區縣域醫療服務體系。

2.1.3 跨區域建立專科聯盟? 以提升救治能力為導向，以規范化診療行為為依托，以專科協作為紐帶組建區域專科聯盟，進一步發揮國家、省級臨床重點專科、省級重點專病專科醫院機構優質資源的作用。

2.2? 醫聯建設中存在的主要問題

醫聯體建設對于優化醫療資源布局，推進分級診療具有重要意義，但受體制機制及基層服務能力薄弱等因素影響，醫聯體建設也面臨一定制約因素。

2.2.1 基層醫療衛生機構服務水平需要提升? 當前，基層醫療衛生機構尤其是鄉鎮衛生院醫療服務能力薄弱成為影響基層首診、患者下轉的突出制約因素。受人才吸引力弱、培養周期長等因素影響，基層醫療服務能力提升工作任重道遠。

2.2.2 醫聯體建設的長效機制還需進一步探索? “信念得以長遠，利益得以凝聚”。各級醫療機構之間的不同協作模式，在保持公益性的前提下，無疑經濟利益的平衡與分配是各類醫療聯合體能否做實做長久的關鍵所在。當前，多數醫聯體是基于對口支援、技術合作的松散型醫聯體，其運行發展的積極性、主動性有限，難以形成長效機制。尤其是在分級診療的總體要求下，醫聯體內缺乏有效的利益分配機制和協同管理機制，醫聯體發展的長效性和整體性還需在體制機制上進一步完善、保障。大型醫院主動下轉病人的激勵、約束機制不足，尚未形成有效的醫聯體共享、共贏機制。

2.2.3 宣傳引導有待進一步加強? 一方面，缺乏有效的群眾就醫教育，患者對疾病診療自身規律的認識不充分，不能科學、有序地進行就醫。另一方面，宣傳力度有限，人民醫改的目的不是很明白，對醫聯體、分級診療的目的意義不全了解，對具體操作流程、醫保政策知曉率低，一定程度上影響了群眾就醫習慣轉變。

3? 推進醫聯體建設的目標及措施

3.1? 醫療聯合體建設目標

①有效增強基層醫療服務水平。醫聯體的建設，充分發揮大醫院的技術等資源的能動作用，實現醫療資源下沉的目標。②形成醫療機構之間的分工協作機制。通過組建醫聯體，對區域內現有醫療資源進行整合和機構調整，建立不同級別醫療機構的分工協作、指導管理、權責清晰的關系。③實現雙向轉診模式[6]。鼓勵小病、慢性病在基層解決，大病、難治性疾病、重病向上轉診，三級醫院的小病慢病向基層服務機構轉診，有利于為患者解決費用、縮短服務時間。

3.2? 醫療聯合體建設的措施

3.2.1 堅持公益，明確權責? 研究制定《山東省分級診療雙向轉診服務指導原則（試行）》，明確各級醫療機構功能定位、轉診原則和轉診要求，以向下轉診為重點，有序推進醫聯體內雙向轉診、開通轉診綠色通道、預留住院床位及門診號源、明確管理部門等措施，建立醫聯體內雙向轉診機制，對轉診患者提供三優服務。重視家庭醫生簽約服務與醫聯體建設、推進分級診療等工作的銜接統籌，鼓勵醫聯體內加快推進家庭醫生簽約服務。

3.2.2 堅持問題導向，創新機制? 醫改新階段醫聯體建設重點解決推進分級診療存在的問題，以管理、技術、人才、信息等為切入點，充分發揮政府的主導作用，市場機制參與的社會辦醫作用，推進醫療資源整合共享。本著方便群眾就醫，改革循序漸進的原則，逐步推進慢病在使基層醫療服務機構得到救治。

建立醫聯體內人員柔性流動、雙向交流渠道，上級醫院下派醫務人員納入城市醫師下鄉管理，落實職稱評聘鼓勵政策。鼓勵醫聯體牽頭醫院建立區域性病理診斷、影像檢查、醫學檢驗機構，實行集中消毒供應。開展檢驗檢查結果共享互認，實施全省臨床檢驗結果“一單通”，互認醫療機構達到600余家，認可項目10項。

山東省出臺《關于規范醫療聯合體建設的指導意見》，積極探索建立基于醫聯體的打包支付方式，引導醫聯體內部形成順暢的轉診機制。對醫聯體內符合規定的雙向轉診患者，簡化醫保轉診、報銷手續，連續計算起付線。探索以醫聯體統一聯合模式，按相關規定與入圍企業進行價格談判，確定采購產品、價格。建立完善藥品供應保障工作機制，將國家基本藥物和省增補基本藥物新一輪采購結果全部下沉，提升基層醫療衛生機構用藥可及性，保障上下轉診用藥銜接。

3.2.3 堅持全盤布局，自愿選擇原則? 醫療機構在政府的指導下通過自愿結合、雙向選擇的方式組建醫聯體。強化衛生計生行政部門在規劃、服務和監管等方面的責任，統籌規劃，推進醫聯體建設。支持和指導已自愿組建的醫聯體發展，鼓勵非公立的社會醫療機構積極參與醫聯體建設大局中。牢牢把握醫聯體建設的公益性質，以滿足群眾健康需求、實現基本醫療衛生服務公平可及為導向，不以分割醫療市場為目的，努力減輕人民群眾醫藥費用負擔，更好地滿足人民群眾多樣化的醫療服務需求。

[參考文獻]

[1]? 國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）.

[2]? 王成.構建以制度建設為核心的醫聯體管理體系[J].衛生經濟研究，2016，6（353）：17-19.

[3]? 黃子忠.醫聯體模式及其發展研究[J].中國保健營養，2017， 27（10）：123-124.

[4]? 李颯，郭航遠.醫聯體及其資源共享模式探討[J].醫院管理論壇，2015，32（5）：13-14.

[5]? 許樹強.將建立國家級遠程醫學中心提上議程_視康遠程醫學，《http：//blog.sina.com》，2013.

[6]? 王志博，王九生.遠程醫療主要功能及發展戰略前瞻[J].中國衛生信息管理，2012，9（6）：32-34，40.

（收稿日期：2018-10-08）