在綜合監管下做好醫院管理的實踐與探索

鄭基華 袁向勤

[摘要] 如何依托信息化手段做好公立醫院醫院內部治理一直是醫院管理者和衛生主管部門思考的問題。該文介紹該院借助四川省“醫療機構、醫務人員、醫療行為”綜合監管平臺，做好內部治理的途徑和方法，堅持以問題為導向，取得了顯著性的成效。

[關鍵詞] 綜合監管;醫療機構;醫務人員;醫療行為

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（a）-0104-02

[Abstract] How to do a good job of internal governance of public hospitals based on information technology has always been a problem for hospital administrators and health authorities. This paper introduces the comprehensive supervision platform of “medical institutions， medical personnel， medical behaviors” in Sichuan Province， and the ways and methods of internal governance， which is problem-oriented and has achieved remarkable results.

[Key words] Comprehensive supervision; Medical institutions; Medical personnel; Medical behavior

2018年8月3日，國務院辦公廳印發《關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》明確醫療衛生行業綜合監管的目標是：到2020年，建立職責明確、分工協作、科學有效的綜合監管制度，健全機構自治、行業自律、政府監管、社會監督相結合的綜合監管體系，實現醫療衛生行業綜合監管法治化、規范化、常態化。從重點監管公立醫療衛生機構轉向全行業監管，從注重事前審批轉向注重事中事后全流程監管，從單項監管轉向綜合協同監管[1]。2017年7月，四川衛生計生委啟動運用統計和大數據技術綜合分析建設的動態精準監管平臺，對“醫療機構、醫務人員、醫療行為”（以下簡稱“三監管”）進行全方位的行業綜合監管，有效提升醫療衛生行業監管水平。

我國大型三級綜合醫院是我國醫療衛生服務的主體，也是技術創新、破解醫療衛生體制改革的主力軍[2]。與此同時，大型三級醫院有著及其復雜的運行機制，長期以來我國公立醫院有效的行業監管機制并未建立，主要依托專項檢查、內部治理和等級復審與評審。原有的監管機制與現行國家管理要求不相匹配，不能動態實時地掌握醫院運營情況和發展方向[3]。

1? 研究背景

該文立足于我院依托三監管平臺，不斷做好醫院內部管理，建章立制，明確責任主體，持續梳理內部管理的薄弱點，逐漸攻破公立醫院運行過程中的難點和痛點。經過近一年的努力取得了一定成效。

2? 目前我國公立醫院監管的難點與發展趨勢

大型三級綜合醫院門急診量早已經破百萬，出院量和手術量也是幾萬計數。整個醫院運營過程中產生了海量的數據。這些數據中包含的信息有正向的結果，也有負向的結果。按照原來醫院等級評審與復審的要求，當醫院達到復審周期時，衛生主管部門會組織一大批專家到院通過資料查閱、現場追蹤，發現醫院管理過程的不足或弱點。該類監管方法已經不適應于現階段實時監管的要求。

醫療過程產生的海量數據只有通過大數據技術和信息監管平臺才能及時幫助醫院發現自身運營過程中的不足。特別是及時糾正醫療行為、用藥行為、耗材使用行為和對異常離群值等的介入整改。由于，監管手段的標準化，促進了監管結果利用便利性。醫保、發改、財政、人事等主管部門，可以精確掌握醫院運營情況，才可以科學地采取行政決策。由此，只有以信息化手段為支撐，才能提高對醫院監管的科學性、針對性和有效性。

3? 關鍵管理路徑

3.1? 建立網格化管理機制，提升管理效能

為貫徹執行省市衛生主管部門關于加強三監管要求，充分運用信息化資源，切實規范醫療行為，全面提高醫院管理水平。醫院及時發文并成立以院長為組長，業務院長為副組長，院內科主任與質控專家組成專家委員會，辦公室設置在醫務科開展全院三監管各項事務（指標數據的核實、分析、預警和責任追究）。

3.2? 挖掘監控指標內涵，做好精確管理

因醫院HIS系統與省（市）全民健康平臺實施對接，每日醫院的運營信息采用T+1的形式上傳。因此，醫院運營信息基本全部覆蓋，實現了主管部門對醫院信息的精準管控。

醫院常規被納入監管的的范圍包含，醫院資質、人力結構配置、收治病種結構、耗材使用、大型設備檢查陽性率、醫師不良執業行為登記等26個核心指標。明確各職能部門責任和分工，知曉每一個監管指標的正常值范圍和改善策略。定期院內做好醫務人員三監管政策與指標的解讀培訓和情況通報，提高醫務人員的知曉率。

3.3? 基礎信息標準化

綜合監管的目的在于形成信息共享、相互銜接、透明高效的綜合監管機制。這些都要基于醫院運營過程中的基礎信息標準化。醫院按照三監管實施辦法要求，對醫院藥品、耗材、科室分類、醫師處方權限等全部進行標準化的對碼，有效促進監管信息的同質可比。如針對醫師處方權限管理低效率問題進行流程再造，打破原來院內權限系統更改與數據上傳分散在三個科室的局面。通過整合管理職能，使權限管理壓縮在一個科室，由專職人員管理，形成更改-院內同步修正-上傳四川省衛生直報系統的閉環管理。減少了因處方權限更換不及時造成被通報現象。

3.4? 加強病案首頁的質量控制

三監管對醫務人員的監管主要依托病案首頁信息，因此首頁填寫質量具有舉足輕重的地位。①強化入院登記處患者基本信息采集，減少醫生填寫此類信息的負擔。②依據2016版《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》為指導，以季度和科室個案為單位進行培訓。一方面，積極構建HIS系統首頁邏輯判斷功能，另一方面促進醫生在主要診斷選擇、病理診斷、治療性操作與診斷、非計劃再次手術填寫、離院方式等填寫的正確率。醫院把首頁填寫的正確率納入了臨床科室績效考核體系之中，有效促進醫院政策的落實。③不斷提升編碼員在ICD-10和ICD-9-CM-3的編碼水平，建立編碼員與臨床醫生及時溝通的工作機制。編碼員每月深度分析直報系統反饋的首頁評分結果，及時將分析結果反饋給臨床醫生，形成對病案首頁管理質量提高的PDCA循環。

3.5? 引進疾病診斷相關組（DRGs）績效評價系統

2016年原國家衛生計生委辦法的《醫療質量管理辦法》指出，為實現醫療質量管理目標和持續改進，可以運用DRGs在醫院日常質量管理之中[4-5]。憑借現代化管理工具，逐漸形成以數據為支撐的醫療質量控制體系，精確指導臨床科室業務開展，如針對低風險死亡病例討論、住院天數異常、費用異常、無法入DRG組等關鍵信息的精確整治。隨著一系列醫院管理工具的應用，為醫院做好業務規劃和重大決策提供了有力的數據支持。

4? 疑似異常信息的分析處理

依托三監管分析平臺，醫院每月對提示疑似異常信息進行分析處理。2018年1—6月共發放整改聯動單12次，職能科室5次，臨床科室7次。針對疑似線索立查立改，及時形成有效的工作路徑。指導臨床發現在醫療活動過程中的不足，減少出現違規可能性和保障患者合理利益。

5? 思考與體會

醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見的出臺，是建立現代醫院管理格局的重要保障，是實現醫院治理體系和管理能力現代化的堅實基礎[6]。為更好地適應綜合監管下的醫院運營，需積極夯實內部管理規則，推陳出新以新時代的思維迎接醫院管理模式的轉變。四川省醫院評審實施細則（2017年修訂）指出，未來的醫院等級評審主要依托三監管平臺，采用自查與抽查相結合的方式，監測結果作為抽查醫院的重要依據。

①要應盡快引進專業化的醫院管理工具，如疾病診斷相關分組（DRGs）、疾病風險校正模型、大數據分析軟件等。由此方能實現全要素、全流程的監管。②持續性地加強醫院信息化建設，要實現業務質量與數據的精確轉化才可以有效提高醫院管理效率。逐漸形成業務-數據-監控-質量提升模式的現代化醫院治理路徑。③做好復合型人才的培養。在綜合監管模式下，需要符合型人才對醫院信息數據、業務流程、質量管控、疾病編碼、藥品使用、耗材支出等關鍵流程和環節都熟悉的復合型人才。

[參考文獻]

[1]? 柴新.加強醫療衛生全行業、全流程、綜合協同監管[N].中國財經報，2018-08-07（001）.

[2]? 陳陽，程雪蓮，何中臣，等.《醫療質量管理辦法》的亮點與局限[J].中國醫院管理，2017，37（2）：27-29.

[3]? 龔芳.基于利益相關者理論的公立醫院外部監管策略研究[D].南京：南京醫科大學，2014.

[4]? 龔芳，王長青.基于公眾視角的公立醫院外部監管困境與對策探析[J].中國醫院管理，2014，34（2）：8-9.

[5]? 李璐，方鵬騫.基于政府行為視角的公立醫院政府監管困境解析[J].中國醫院管理，2011，31（8）：1-4.

[6]? 劉庭芳，劉勇，陳虎，等.醫院評審追蹤方法學的理論與實踐[J].中國醫院，2012，16（3）：2-6.

（收稿日期：2018-10-09）