腹腔鏡在小兒外科的應用及進展

段葉娥

[摘要] 小兒腹腔鏡手術的優勢主要體現在并發癥少、視野開闊清晰、術后恢復快、出血少以及切口小等等被廣泛地運用在小兒先天性巨結腸、小兒腹股溝疝以及小兒闌尾炎等等疾病的治療之中，且已經取得了相對較好的療效。該文主要針對小兒腹腔鏡的發展、運用和護理來實施全方位的分析，并且為之后臨床小兒腹腔鏡的治療與護理提供一定的借鑒意義，具體情況如下。

[關鍵詞] 腹腔鏡;小兒外科;應用

[中圖分類號] R726.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（a）-0191-02

[Abstract] Advantage of pediatric laparoscopic surgery is mainly in fewer complications， clear vision， fast recovery， less bleeding and small incision， and so on are widely used in children with congenital megacolon， pediatric inguinal hernia and pediatric appendicitis and so on the treatment of diseases， and has made a relatively good curative effect， this article mainly aims at the development， use and care of the pediatric laparoscopic to implement a full range of analysis， and provide clinical pediatric laparoscopic treatment and nursing after the certain significance， details are as follows.

[Key words] Laparoscopy; Pediatric surgery; Application

在上世紀70年代的時候，小兒腹腔鏡的出現，并且將其運用在小兒性腺發育異常及膽道閉鎖的診斷之中。自此之后，Kit（1990年）將腹腔鏡運用在了小兒幽門環肌切的開術之中，Gotz（1990年）則是將其運用在小兒腹腔鏡闌尾炎切除術，另外，Gilchrist（1992年）將其運用在了腹腔鏡疝囊高位接扎術。截止到目前為止，臨床之中的小兒腹腔鏡外科手術已經有20余種。依據有關報道得知，七成以上的小兒腹部外科疾病可以運用腹腔鏡治療的方式，其中主要將其運用在疝囊高位結扎術式、先天性巨結腸根治術以及腹腔鏡闌尾切除術之中最為普遍。

1? 腹腔鏡在小兒外科的應用

在通常情況之下，小兒解剖生理特征和成人是不同的，那么在具體進行腹腔鏡操作的過程之中，要格外注重像是小兒腹腔相對較小，胃基本上呈現出來的是水平方向且橫跨上腹部，膀胱一般都是從盆腔擴展到下腹部。為了預防發生副損傷以及擴大手術空間的情況，那么就要在正式手術之前要常規化的進行胃管與尿管的放置。小兒則主要是腹氏呼吸，各個不同的年齡組來設置相應的氣腹壓力：通常是設置在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之下，另外嬰幼兒則確保在10 mmHg之下，充氣的速度則適宜控制在1 L/min之下，其主要小兒外科手術應用如下。

①闌尾切除術：將腹腔鏡運用在闌尾切除的時候，僅僅只能運用在急性單純性闌尾炎的手術之中，針對壞疽性和化膿性的闌尾之中則是嚴禁使用，但是在各類實踐經驗的不斷積累之下，出現了適宜運用在壞疽性和化膿性的闌尾的腔鏡手術，在腔鏡儀器下的視野非常清晰，讓醫生可以實時的觀測到大范圍的開放手術區域，以便于將位于盆腔和肝下膿液完全清理干凈，腸之間的膿腫情況和腸黏連發生的概率較小，術后的康復速度快。

②疝囊高位結扎：在進行具體的腹腔鏡手術的過程中，疝環口非常容易發現，精索血管和輸精管也變得更為清晰，在具體進行手術的過程之中，可以預防發生精索和輸精管損壞的情況，另外結扎的部位和開腹手術對比分析要高出很多，患兒在接受手術之后復發的情況基本不會出現。

③先天性巨結腸根治術：在小兒外科之中最為常見的病就是先天性巨結腸，如今在具體治療的時候更多則是一期手術來予以完成，從而預防結腸而引發的其他并發癥出現。傳統的開腹手術，其術后對患者的創傷較大;腹腔鏡通過在肛門拖出的Soave手術創傷則較小，同時可以更好地識別出腸管的具體位置及情況，并且可以將拖出的腸管進行無張力下拉，這對于患者傷口愈合非常有利，也大大降低了結腸出現回縮的問題，最為關鍵的就是在手術之后的恢復見效快。

④膽總管囊腫：這也是小兒最為常見的膽道系統疾病之一，目前為止最為有效的方式就是：在先前較為傳統的開腹手術之中，一般都會存在切口大、創傷大，在接受手術之后容易引發吻合口狹窄以及腸黏連并發癥的可能性高。但是值得注意的就是國內諸多學生先后在先天性膽總管囊腫切除肝腸Roux-Y吻合手術獲取成功。

⑤脾切除術：適宜被用在部分血液系統疾?。ㄏ袷沁z傳性球形細胞增多癥之中）和其它因素而引發各方面功能出現問題。在手術過程中，腹腔鏡手術自身具有缺點，在以前手術過程中巨脾（長度>20 cm或重量>1 kg）屬于一種禁忌，但是根據醫學的不斷發展，出現各種新型的器械，在巨脾切除術中腹腔鏡也可以很好被應用在手術過程中。

2? 小兒外科腹腔鏡應用

伴隨著我國醫學的發展，小兒外科也在治療的過程中，也采用了腹腔鏡手術，并且在使用中，還進一步提高腹腔鏡手術的發展。在臨床上由于對外觀要求越來越高，外科臨床手術中采用自然腔道內鏡和單孔腹腔鏡的技術營運而生，該兩種技術應用的手術效果引起了臨床的廣泛關注。

2.1? 自然腔道內鏡技術

該術主要以自然腔道包括胃與結直腸等的切口，將軟性的內鏡通過胃壁的切口放置在患者的腹腔中，然后在通過活檢進行研究和分析。以此相關醫學專家提出NOTES的概念。但是由于若通過胃的入路路徑較長，在行切囊膽囊系列的上腹部手術中具有較大的難度。所以相關研究學者進行了一系列的其他途徑的內鏡手術。在相應試驗研究匯總，對豬行繞陰道切除膽囊術中利用自然腔道內鏡技術中，主要以經過豬的結腸進行闌尾的切除，其具有視野清清楚、操作便捷、切口下與易恢復的特點。在研究過程中，以自然腔道內鏡技術為基礎，對動物的切除腎、脾等進行了相關的研究和分析。

根據以上研究表明，在小兒外科應用腹腔鏡手術，不僅可以保證外觀的美觀，同時還能減少術后并發癥的發生，同時也廣泛地應用于臨床的外科手術中。由相關報道得知，2007年已完成世界首例經陰道內鏡行膽囊切除術。隨后則開展的一系列的該術臨床應用技術，并獲得較為滿意的應用研究效果。在經過大量的動物實驗研究中，自然腔道內鏡技術則不斷地進行臨床試驗，其相較于普通內鏡或腹腔鏡更具一定的安全性。同時這項技術的創傷性較小，更利于對患者腹腔內癌種植的轉移，但是由于目前技術的限制，此技術仍然處于不完善階段，在成人的手術中，腹腔鏡手術還在不斷的研究過程中。所以在兒童手術過程中應用腹腔鏡手術還沒有得到相關方面的數據，但隨著微創外科技術的發展，該術在小兒外科中應用也會被醫學界所認可。

2.2? 單孔腹腔鏡技術

在小兒外科使用腹腔鏡手術，主要是在胚胎濕氣的自然通道直入的方式進行手術，這樣可以保持兒童外觀的美觀，還可以減少在手術過程中兒童的疼痛感。在1969年，輸卵管結扎術成為單孔腹腔鏡術是以首例經臍單孔腹腔鏡的開端，同時在以后的切除膽囊、闌尾、前列腺等手術也應用了該項技術。由于我國對于該術的臨床研究應用比較晚，但是在研究過程中為了跟上發達國家的速度，該項技術也得到了非常快的發展。那是因為該術可采用傳統的腹腔鏡器械，其手術方式也符合性腹腔鏡術醫師的操作習慣。這是因為手術的切口主要在臍部，在術會給患者留下非常難看的傷疤，所以腹腔鏡儀器的出現，不僅可以解決目前的問題，還可以加快患者恢復的速度，同時減少了手術的時間。結合上述的應用優勢，在臨床中該術已逐漸被應用于小兒外科手術之中，其主要應用的小兒外科隱睪下降固定術、疝囊高位結扎和闌尾切除術。綜上所述，臍單孔腹腔鏡已經用于小兒外科手術，與傳統腹腔鏡相比，具有切口小，恢復快等優點。雖然腹腔鏡手術應用在復雜的小兒外科手術中沒有相關的報道，但是我們仍然相信在醫療技術不斷發展的背景下，該術會在越來越多的手術中的以應用實現。

以上對兩種技術的研究應用發展得知，其仍處于不斷探索的階段，其具備的不足和一些問題仍是當前研究應用中急需解決的問題。其中自然腔道內鏡技術的應用必須對腹腔進入路徑的選擇進行慎重評估;除此以外，在手術后，如果內臟穿刺孔的愈合沒有想象中的那么好，在術后就會引起很多并發癥，如胃瘺、腸瘺等等;最后目前我國醫學上的臨床醫療設備不夠先進。另一方面，單孔腹腔鏡技術雖然可避免自然腔道內鏡技術所面臨內臟穿刺孔閉合的問題，但同時在應用中急需面對一些問題。首先是由于臍周的空間狹小，在操作過程中難免發生器械的沖突，在手術過程中需要相關的醫療機械進行輔助;其次在手術過程中由于醫療機械對操作人員視線的影響;最后以了解些鏡管與器械處于平行的狀態，這樣不僅增加了操作的難度，還延長了手術時間。

3? 小結

結合上面的描述，將腹腔鏡醫療技術應用在臨床小兒外科治療領域能夠發揮這項技術的優勢，主要有以下幾方面：傷口小與恢復快的手術特征;其切口美觀對于患兒的身心發育不會造成任何的影響;手術操作中具有寬闊的視野及細致的操作;其次還可以對手術探查不到的位置進行全面觀測;手術過程對患者腹腔及臟器不會造成傷害，避免了手術后其他病癥的發生;還有一點是可以保留資料便于醫生與患者之間的溝通?？傊?，目前對于小兒腹腔鏡手術的標準與要求相對嚴格，但是風險性也較高，但是我們國家起步相對滯后。小兒腹腔鏡可以被運用在泌尿生殖系統以及小兒消化系統的外科疾病之中，其在臨床診斷之中有著顯著的優勢。諸多術式已經逐步的發展趨于成熟化，且已經慢慢的取代了相對傳統的開腹手術，部分新型化的術式也正在逐步被發現、創新以及發展。

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（收稿日期：2018-09-22）