醫(yī)保控費產(chǎn)業(yè)迎來歷史性機遇

陳正華

在中國，“醫(yī)保控費”并非一個新鮮事，A股上市公司海虹控股（現(xiàn)更名為國新健康）在2009年就開始攜手美國ESI集團將PBM（藥品福利管理）業(yè)務(wù)引入中國市場。但是，從海虹控股的歷史業(yè)績看，虧損基本是家常便飯，從這或許能直觀感受到醫(yī)保控費在中國的艱辛歷程。

從資本市場的市值看，截至2019年3月8日收盤，國新健康的市值僅為171億市值，相比美國同類公司中市值超過1.5萬億的聯(lián)合健康來講，國新健康顯得渺小而又寒酸。不過，聯(lián)合健康的股價是隨著美國醫(yī)改“創(chuàng)新+控費”模式的不斷推進，才從最低的7美分慢慢上漲到2018年12月份的最高價287.94美元，其間最大漲幅4113倍。

時勢催生醫(yī)保控費大機遇

回望中國，隨著掌管資金的強勢婆婆“醫(yī)保局”的成立、帶量采購等政策的實施，我們可以隱隱約約嗅到中國大健康產(chǎn)業(yè)“創(chuàng)新+控費”模式推行過程中的牛市味道。

特別是在2018年5月31日，國家醫(yī)療保障局正式掛牌，新醫(yī)保局將人社部、衛(wèi)計委、民政部的相關(guān)權(quán)力集為一體，形成一個超級權(quán)力部門，以解決中國日益增長的醫(yī)療費用與支出短缺的矛盾，解決醫(yī)療過程當中的不合理亂象以及不合理支出等矛盾。

隨后，2018年12月20日，國家醫(yī)保局權(quán)威發(fā)布了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，高度重視推進按DRGS付費試點，從醫(yī)療費用的支出看，很明顯隨著中國人口老齡化的加速，醫(yī)保資金的收入增幅在降低，而支出增幅在提高，醫(yī)保資金已經(jīng)捉襟見肘，只能靠財政對醫(yī)保不斷增加的轉(zhuǎn)移支出，才能維持好這個醫(yī)保資金池。

為維護好池子，醫(yī)保局在2018年4季度，就聯(lián)合多部門開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，共追回醫(yī)保資金10.08億元，同時，持續(xù)高壓限制輔助用藥的使用，在今年3月份即將落地“4+7”帶量采購政策，對高高在上的藥價實施管控。另外，為實施更有力的監(jiān)管，在2019年2月26日，醫(yī)保局發(fā)文，明確提出積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作，在有一定工作基礎(chǔ)的地區(qū)開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點。這個提法，是第一次將第三方的信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)囊括其中，參與基金監(jiān)管工作。在可預(yù)見的未來，醫(yī)保控費試點地區(qū)即將公布并加速推行，去抑制不斷增長的不合理醫(yī)保支出。而在這一過程中，控費企業(yè)作為第三方的信息技術(shù)機構(gòu)，確實會得到集中的受惠。

兩強爭霸

目前，國內(nèi)醫(yī)保控費企業(yè)似已形成寡頭壟斷格局，國新健康和平安醫(yī)保是未來市場的集大成者。

對于醫(yī)保控費企業(yè)而言，在此前幾年，除現(xiàn)在的龍頭企業(yè)國新健康和平安醫(yī)保之外，一些知名的院內(nèi)信息化企業(yè)也參與到了醫(yī)保控費的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)當中，如衛(wèi)寧健康、萬達信息等。但是，從最近幾次地方醫(yī)保局招標的情況看，比如去年廣州的開標，就只剩下廣州中公網(wǎng)（國新健康的下屬子公司）以及平安醫(yī)保存在較強的競爭力，最終，國新健康憑借技術(shù)和服務(wù)得分，完美取勝。

平安醫(yī)保2018年做過一次融資，投后估值88億美元（約600億元人民幣），平安醫(yī)保公開宣稱已累計為超過200個城市和8億人口提供醫(yī)保、商保管理服務(wù)，商保自動化運營網(wǎng)絡(luò)接入超2000家醫(yī)院，但真正醫(yī)保控費的收入無法查詢。而國新健康作為A股上市公司，其發(fā)展蹤跡倒更可追尋。國新集團為踐行國家控費戰(zhàn)略，將國家戰(zhàn)略嫁接于已在醫(yī)保控費領(lǐng)域有所建樹的海虹控股身上，在重組完成之前，國新集團動用了600人的團隊，歷時18個月對海虹進行了完整的競調(diào)，于2017年底完成反向并購。并購?fù)瓿珊螅瑖陆】党蔀榉?wù)和支撐國家醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革的國家戰(zhàn)略踐行者，成為健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)領(lǐng)域的行業(yè)新龍頭。

2018年，國新健康處于投入期，雖然利潤延續(xù)虧損，但公司訂單總額在不斷增加，應(yīng)該說“控費”的中國商業(yè)模式已經(jīng)成功落地。展望2019年及其未來幾年，公司在掌握了“健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)”（G端）這個入口之后，B端（醫(yī)院、商保）、C端（支付結(jié)算、慢病管理）等收入和利潤數(shù)據(jù)，將可能出現(xiàn)大幅度的增長，為公司的長足發(fā)展提供堅實動力。

當然，“醫(yī)保控費”在中國還屬于新型商業(yè)模式的嫁接，會經(jīng)歷較多的市場不確定性和政策的干擾，同時，老的利益集團在“控費”模式下，也屬于利益受損方，會不斷阻礙“控費”的推行，給推行的過程帶來較多的負面影響和不確定性。