聚丙烯補片聯合全盆底重建治療盆腔臟器脫垂的臨床分析

楊麗曄 崔友紅 張梅 費華

【摘 要】 目的：探討聚丙烯補片聯合全盆底重建治療盆腔臟器脫垂治療效果及臨床價值。方法：將本院的 85例盆腔臟器脫垂患者行TiLOOP聚丙烯補片盆底修補網+全盆底重建術，比較術前及術后12個月POP-Q各指示點（ Aa、Ba、Ap、Bp、C、D） 及 POP-Q分度。結果：術前及術后12個月POP-Q各指示點（Aa、Ba、Ap、Bp、C、D）比較差異有統計學意義（P<0.05），術前及術后 POP-Q分度比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：TiLOOP聚丙烯補片聯合全盆底重建治療中重度子宮脫垂，可以節約費用，手術時間短，術中出血少，治療效果佳，復發率低，顯著提高患者的生活質量。

【關鍵詞】 盆腔器官脫垂;全盆底重建術;聚丙烯補片TiLOOP

[Abstract] Objective：To explore the clinical value and effect of pelvic organ prolapse treatment by polypropylene patch combining ?total pelvic floor reconstruction. Method： Eighty five Pelvic Organ Prolapse patients were treated in my hospital by TiLOOP polypropylene patch combining total Pelvic Floor Reconstruction. All indication points， which are Aa、Ba、Ap、Bp、C、D ， and ?POP-Q scale， of pre-operation POP-Q were compared with that of after 12 months post-operation POP-Q. Results： ?There is statistical difference between all indication points of Aa、Ba、Ap、Bp、C、D of pre-operation POP-Q and that of after 12 months postoperation POP-Q （P<0.05）， and between pre-operation POP-Q scale and post-operation POP-Q scale（P<0.05）.Conclusion： The treatment of TiLOOP polypropylene patch combining ?total pelvic floor reconstruction has the advantage of saving money、shortening operation time with little hemorrhage during operation and low recurrence rate. It can significantly improve the living quality of patients.

[Key words]Pelvic organ prolapse;Total pelvic floor reconstruction;TiLOOP polypropylene patch

盆腔臟器脫垂（POP）是一類由各種原因導致的盆底支持組織薄弱，造成盆腔器官下降移位引發器官的位置及功能異常。以外陰部塊物脫出為主要癥狀，伴或不伴有排尿、排便異常，嚴重影響老年婦女健康，影響患者的生活質量。盆底重建外科成為一門新興的學科。傳統治療盆腔臟器脫垂的手術方式是陰式子宮切除和陰道前后壁修補，這種手術方式術后有較高的復發率。本院采用自行修剪的聚丙烯補片，聯合全盆底重建術，兼顧前、中、后盆腔缺陷，加固前、中、后盆腔的筋膜及韌帶，取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2017年1月本院收治的子宮脫垂和（或）陰道前后壁脫垂患者85例，其中30例伴有張力性尿失禁，患者年齡52～79歲，平均年齡62歲，產次1～7次，平均產次3.8次，盆腔重建組85例患者行TiLDOP聚丙烯補片+全盆底重建術。其中12人伴有糖尿病，16人伴有高血壓。手術補片材料為德國pfm公司的TiLOOP鈦涂層盆底修補網，大小為10cm×15cm，手術器械采用國產的陰道穿刺器，包括左、右閉孔-陰道穿刺器各1個、弧形陰道穿刺器1個。

1.2 方法

1）麻醉方法：全部患者在全麻下進行手術。

2）手術方法：膀胱間隙注射0.9%的氯化鈉溶液水墊，縱行切開陰道前壁，分離膀胱陰道間隙，向兩側分離陰道膀胱筋膜達坐骨降支，下端達坐骨棘水平。在陰蒂水平與腹股溝交叉處為淺帶穿刺點，行閉孔淺帶穿刺，自行裁剪補片如青蛙型，置入閉孔淺帶補片，選擇前路穿刺點旁開1cm，下方2cm處為中路穿刺點，兩側深帶置入達坐骨棘水平，拉平網片，固定上下端，縫合陰道前壁。于肛門旁開3cm向下3cm處切開皮膚為后路穿刺點，直腸間隙注釋注入0.9%的氯化鈉溶液水墊，縱行切開陰道后壁，分離直腸陰道間隙，修剪補片寬2cm長條狀，穿過骶棘韌帶中段，由直腸前穿出，放置后路吊帶，分別固定2針于兩側陰道壁，再縫合陰道后壁黏膜。

30例伴有張力性尿失禁患者同時行經閉孔無張力陰道吊帶術（transobturator tension-free vaginal tape，TVT-O）。

1.3 術后觀察

術后常規使用抗生素，觀察患者陰道出血、有無腰骶部疼痛等。術后留置尿管1d，3d拆線。術后陰道局部結合雌激素軟膏，做盆底肌肉鍛煉（Kegal運動）。

1.4 并發癥

1例患者出現網片暴露，所有患者均無直腸、膀胱損傷、血腫形成。

1.5 隨訪

初次隨訪時間為術后1個月，以后每3個月門診隨訪1次。內容包括：術后有無

不適、恢復性生活后有無異常不適，婦科檢查POP-Q分期，有無補片侵蝕、感染等。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料比較用兩樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 術前及術后12個月 POP-Q 各指示點的數值

術前Aa的平均值1.9cm，術后Aa的平均值-2.7cm。術前Ba的平均值2.0cm，術后Ba的平均值-2.8cm。術前C的平均值2.1cm，術后C的平均值-7.1cm。術前Ap的平均值1.8cm，術后Ap的平均值-2.8cm。術前BP的平均值2.1cm，術后Bp的平均值-2.9cm。術前D的平均值2.2cm，術后D的平均值-6.7cm。兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 術前及術后 POP-Q分度

3 討論

隨著對盆底支持結構研究的深入及盆底功能障礙性疾病手術治療的飛躍，1990年Petros提出了著名的盆底整體理論，其核心及盆底功能障礙性疾病的發生是由于各種原因導致盆腔器官之結締組織韌帶損傷所致的解剖結構改變，手術應通過修復受損的韌帶完成解剖結構恢復。整體理論在其發展過程中吸納了Delancey的三個水平理論[1]和吊床假說[2-3]，建立了定位結締組織缺陷的三腔系統，將盆腔人為地分為前中后區。全盆腔重建術正是在這些理論基礎上發展的，盆底網片形成吊床，從前中后三個水平更加完美地修補盆底結締組織韌帶損傷及缺陷，恢復盆底解剖結構及功能。傳統手術陰式全子宮切除+陰道前后壁修補術，沒有修補盆底結締組織韌帶損傷及缺陷，未做到解剖結構的恢復，術后復發率較高。隨著醫用修復材料的發展和盆底重建術的較廣泛應用，全盆底網片重建術治療子宮脫垂因其治療有效性、操作簡單、復發率低得到患者較高的滿意度，但以Prolift為代表的全盆底網片費用較昂貴，不能被基層醫院的廣大患者接受。德國pfm公司的TiLOOP盆底修補網是由聚丙烯單纖維絲和鈦化物涂層構成[4]，柔軟而副反應小，本院采用自行修剪的TiLOOP網片聯合全盆底重建治療中重度子宮脫垂，可節約費用，手術時間短，術中出血少，治療效果佳，復發率低，顯著提高患者的生活質量。

手術并發癥有直腸損傷、膀胱損傷、血腫、膿腫、補片侵蝕、新發壓力性尿失禁、膀胱陰道瘺等。常見膀胱、直腸的損傷，如術中不能及時發現并修補，可能引起膀胱陰道瘺及直腸陰道瘺的不良后果。通常與手術開展早期術者對盆底解剖結構認識不準確、手術技術欠熟練有關。當手術技術熟練程度不斷提高，膀胱、直腸損傷的幾率將明顯下降。

網片侵蝕及暴露是使用合成網片的常見并發癥[5-6]，常常發生在術后 6 個月內，其發生率為0.0%～29.7%[7]。本研究中有1例發生網片暴露。通常認為侵蝕的發生與陰道黏膜的血運、補片張力、感染有關。為了減少網片侵蝕及暴露的發生，術前、術后局部涂雌激素軟膏，可促進陰道上皮生長，增加陰道黏膜局部血供，促進陰道切口愈合。術中分離陰道壁組織要全層，不能過薄，避免過多修剪陰道壁組織，使陰道壁處于無張力狀態，術后使用抗生素減少感染發生，也可降低網片侵蝕的發生率。當發生網片暴露時，需剪除暴露的網片，必要時需手術取出網片。

后路穿刺是全盆底重建術的難點及重點，因為后路穿刺易發生直腸損傷、神經損傷、網片暴露。因此對手術者的手術熟練程度要求較高，要求手術者精確掌握盆底解剖結構，使該術式的廣泛開展受到限制[8]。后路穿刺的重點是觸摸骶棘韌帶定位，過骶棘韌帶的中點穿刺，在靠近骶骨骶棘韌帶的中內側行骶棘韌帶固定術風險相對較小，安全可靠。穿刺針進針的位置、深淺、角度和方向非常重要，穿刺針穿刺過深、穿刺針內偏、外偏和穿刺過淺分別有可能損傷直腸、陰部內血管神經和肛血管神經。國內大部分學者采用右側骶棘韌帶懸吊術，因無需使用網片，費用低受到患者的歡迎。其缺點是術后出現陰道向右側偏曲，影響術后性生活。

POP的病因可為單一因素， 也可為多種因素聯合作用而促成， 除常見的分娩損傷、腹內壓增加、雌激素減少和衰老外， 遺傳和醫源性因素也是目前所知的重要的高危因素[9]。BMI 水平較高、陰道順產、絕經、慢性咳嗽、長期便秘是 POP 發生的危險因素[10]，對于有上述危險因素的中老年婦女應早期診斷、早期預防，避免或減少 POP 的發生。對術后患者，指導患者術后做盆底肌肉鍛煉（Kegal運動），預防術后復發。

綜上所述，TiLOOP聚丙烯補片聯合全盆底重建治療盆臟器脫垂可節約費用，手術時間短，術中出血少，治療效果佳，復發率低，顯著提高患者的生活質量，適合在臨床應用。

參考文獻

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