透析導管繼發上腔靜脈阻塞綜合征治療總結

趙華 袁澤兵 李小波 殷超 王瑜 付德佳

【摘 要】 目的：探討血透患者導管繼發上腔靜脈阻塞綜合征的治療方法及療效。方法：回顧性分析2014年11月至2018年6月本院收治的上腔靜脈阻塞綜合征患者23例，對患者診療結果進行分析。結果：23例患者成功行PTA治療21例，腔內治療失敗2例。結論：血透導管繼發上腔靜脈阻塞綜合征發生率高，腔內治療安全、有效;導管類型、置入時間與位置與導管繼發上腔靜脈阻塞綜合征發生密切相關;上腔靜脈阻塞綜合征開通后可選擇導管置入或上肢新建內瘺。

【關鍵詞】

透析導管;上腔靜脈阻塞綜合征;腔內治療;通路選擇

終末期腎病患者的治療方法主要有血液凈化、腹膜透析及腎移植，大多數患者選擇血液凈化治療，血液凈化患者中，中心靜脈（鎖骨下靜脈、無名靜脈及上腔靜脈）狹窄率為25%～40%[1]。上腔靜脈阻塞綜合征（superior wena cava syndrome，SVCS）是各種原因導致的部分或完全上腔靜脈阻塞從而引起頭、頸、上肢和胸部靜脈回流受阻、靜脈壓升高及側支循 環形成而引起的一系列臨床病征。

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧性分析2014年11月至2018年6月本院收治的上腔靜脈阻塞綜合征患者23例，患者均有中心靜脈置管透析病史，其中11例患者有頸內靜脈無隧道無滌綸套導管置入超過3個月，12例帶滌綸套帶隧道導管置入，兩種導管均使用過患者4例，兩個部位以上（右頸內、右頸外、右鎖骨下、左頸內及左鎖骨下靜脈）置管史病人5例。23例患者入院以上肢內瘺維持透析14例，以帶滌綸套帶隧道導管維持透析5例，以無隧道無滌綸套導管維持透析2例，無維持透析通路者2例。3例患者帶滌綸套帶隧道導管尖端位于上腔靜脈內合并急性血栓形成就診，1例在更換帶滌綸套帶隧道導管時無法更換就診，導管使用時間為3～23個月，平均發病時間14個月。

1.2 方法

患者均有上腔靜脈阻塞綜合征臨床癥狀、體征，行增強CT或DSA造影明確診斷，根據癥狀、體征選擇行非手術治療或經皮血管球囊擴張成形術（PTA）對病變進行治療，PTA后殘存狹窄超過50%時行血管支架植入術（PTS），合并急性血栓形成患者選擇溶栓、規律抗凝治療，血栓消除后根據患者透析通路類型、年齡、預計生存期、血管資源情況選擇再次行中心靜脈導管置入術、自體動靜脈內瘺成形術或上肢人工血管動靜脈內瘺成形術維持血透治療;腔內治療失敗病例隨訪患者臨床癥狀、體征及復查CT或血管造影，對患者診療結果進行分析。

2 結果

23例患者成功行PTA治療21例，其中5例植入支架;14例患者用原上肢動靜脈內瘺維持透析，未置管過渡;6例患者新置入及更換右側頸內靜脈帶滌綸套帶隧道導管維持血液透析，4例在左側上肢新建自體動靜脈內瘺，均在3月后成熟使用拔除導管;2例患者分別在雙上肢新建人工血管動靜脈內瘺，2個月后成功使用人工血管動靜脈內瘺并拔除中心靜脈導管;1例患者在上腔靜脈PTS后經右側頸外靜脈置入帶滌綸套帶隧道導管維持透析。腔內治療失敗2例，1例行下肢即穿型人工血管動靜脈內瘺，1例行股靜脈帶滌綸套帶隧道導管維持血液透析。23例患者隨訪1～42個月，1例患者在10d因并發多器官功能衰竭死亡，2例未行開通患者觀察臨床癥狀無加重。19例上肢內瘺患者在隨訪期間反應處理7例，平均通暢時間在12個月以上，再次出現臨床癥狀時較首發時癥狀輕。

3 討論

上腔靜脈阻塞綜合征也叫上腔靜脈綜合征，是上腔靜脈部分或完全阻塞，造成上腔靜脈系統血液回流受阻，靜脈壓升高，表現為面部及上肢水腫，頸部變粗，頸、胸部淺靜脈怒張[2]。最常見的致病原因為胸腔內腫瘤壓迫或侵犯上腔靜脈，非腫瘤病變如慢性纖維性縱隔炎、縱隔真菌感染等，上腔靜脈因長期放置導管導致血栓靜脈炎亦為致病因素。

上腔靜脈綜合征分型：Ⅰ型：上腔靜脈狹窄達到90%，上腔靜脈、奇靜脈血流方向正常;Ⅱ型：上腔靜脈狹窄達到90%以上或完全阻塞，奇靜脈血流方向正常;Ⅲ型，上腔靜脈完全阻塞，奇靜脈、半奇靜脈血流逆向;Ⅳ型：上腔靜脈、頭臂靜脈、奇靜脈廣泛阻塞，只有胸壁和腹壁側支靜脈開放[3]。患者的臨床癥狀取決于臨床分型，上腔靜脈接受上半身靜脈回流，同時通過奇靜脈、胸廓內靜脈、椎靜脈從等與下腔靜脈形成側枝循環，其中以奇靜脈系統最重要。側支循環的建立對靜脈性淤血結局和預后意義重大，良性上腔靜脈綜合征有足夠的時間建立較充分的側支循環。基于此我們在處理上腔靜脈綜合征后及時建立上肢動靜脈內瘺，新建內瘺均成功使用維持血液透析，原上肢有動靜脈內瘺者在干預上腔靜脈后，維持通暢時間由于其他部位中心靜脈病變，且再次出現癥狀時較首次為輕，這與開通處理上腔靜脈后發生再狹窄或閉塞是側支循環的充分建立有關[4]。

上腔靜脈綜合征的治療主要有保守治療、血管腔內治療及外科手術治療，因血透患者基礎病多，麻醉風險及外科手術風險較大，目前血管腔內治療為首選治療方法，腔內治療主要有血管腔內球囊擴張成形術（PTA）和支架植入術（PTS），可及時有效緩解臨床癥狀。臨床中也有相關研究表明，需要重視原位狹窄復發、血管內膜增生、血管穿孔以及支架錯置和血管內移位。在近些年臨床中血液透析CVC治療相關SVCA患者，絕大多數都由于患者自身外周血管條件相對較差，出現多次造痿失敗情況，對SVCS的臨床治療勢必然需要考慮血透通路的利用及需要[5]。成功處理上腔靜脈綜合征后需結合患者年齡、預計生存期、基礎疾病情況血管資源條件及血管通路情況進一步選擇建立維持血液透析通路，我們認為在建立良好通暢的回流靜脈通道后，無論新建自體動靜脈內瘺或人工血管動靜脈內瘺，均可達到成熟使用的目標，當上腔靜脈再次發生病變時，側支循環已充分建立及開放，對內瘺通暢影響較小。

針對上腔靜脈綜合征腔內治療失敗病例，可考慮股靜脈置管、下肢動靜脈痿等其他下腔靜脈通路建立新的血液透析通路。在近年來一種新型的皮下導管裝置HeRO血管通路，有效為上肢血管資源耗竭開辟了新的治療途徑，經由移植血管部分及組成靜脈留出道，通過相連皮下隧道，在一端與肱動脈相連，在另一端與匯入右心房，有效避免發生中心靜脈病變，同時也為理想手術感染率減少奠定基礎。

綜上所述，血透導管繼發上腔靜脈阻塞綜合征發生率高，經本次研究表明腔內治療安全、有效;導管類型、置入時間與位置與導管繼發上腔靜脈阻塞綜合征發生密切相關;上腔靜脈阻塞綜合征開通后可選擇導管置入或上肢新建內瘺。

參考文獻

[1] 馮哲敏，周兵.介入治療上腔靜脈阻塞綜合征1例[J].腫瘤學雜志，2017，23（09）：834-836.

[2] 曾劍，喻風雷，劉文亮.手術治療右上縱隔腫瘤伴上腔靜脈阻塞綜合征的臨床分析[J].當代醫學，2017，23（16）：18-21.

[3] 李曾，徐凱，侯金香.肝靜脈型布-加綜合征與肝竇阻塞綜合征的CE-MRA鑒別診斷[J].中國CT和MRI雜志，2014，12（08）：95-98.

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[5] 張余，牟瑋，周石，等.上腔靜脈阻塞綜合征血管腔內治療的臨床應用[J].當代醫學，2012，18（28）：14-15.