完善首都全科醫生制度

尚鵬輝 陳紅梅

習近平總書記高度重視人民健康工作，指出“人民的獲得感、幸福感、安全感都離不開健康，要大力發展健康事業，要做身體健康的民族”。蔡奇書記在2017年的政府工作報告中發出“深入推進健康北京建設”的動員令，把保障人民健康作為經濟社會發展的重要目標。健全的醫療衛生制度和高水平的醫療衛生服務對于保障首都社會和諧、人民幸福具有重要意義。北京集聚了眾多全國一流的綜合性醫院和知名專家隊伍，醫療資源十分豐富，但同時各大醫院人滿為患，醫院的服務保障能力與群眾需求之間仍存在一定距離。看上病看好病看得起病，仍是民生領域最受關注的問題之一。國際經驗表明，建立完善的全科醫生制度，提供有效的全科醫生服務，有利于合理分配衛生資源，有效分流和滿足群眾就醫需求，是緩解看病難看病貴問題的重要舉措。

北京全科醫生制度建設的主要問題

全科醫生服務責任沒有真正見效。當前，基層醫療衛生機構開展的全科醫生簽約服務尚停留在“形式大于內容”階段，很多全科醫生做不到真正上門服務，社區群眾感覺不到全科醫生的存在和價值。部分居民對基層醫療衛生機構全科醫生的配備情況，對全科醫學的服務內容、范圍和優勢不了解，沒有形成尋求全科醫生提供基本醫療衛生服務的意識和行為，居民簽約后依從率不高。簽約服務費未納入薪酬范圍，全科醫生主動提供服務的熱情不高。

分級診療制度尚未充分發揮作用。基層首診制度沒有真正建立，基層醫療衛生機構全科醫生人數少、服務能力弱、服務模式落后等問題依然存在。基本醫保支付制度缺乏剛性約束，很多病人習慣直接去大醫院就診，導致基層醫療資源處于不飽和狀態，全科醫生還沒有真正起到居民健康守門人的作用。雙向轉診機制不通暢，雙向轉診標準不十分明確。各級醫院與基層醫療衛生機構處于信息孤島狀態，資源難以整合、信息無法共享，雙向轉診存在技術障礙，分級診療制度還沒有發揮出最大效能。

全科醫生數量和質量不能滿足需求。醫學畢業生愿意從事全科醫生工作的比例較低，且存在流失問題。截至2017年底，北京市16區334家社區衛生服務中心共有全科醫生5927人，城鄉居民平均每萬人擁有2.7名社區全科醫生。按照北京2020年規劃人口2300萬計算，達到 2020年每萬人3名全科醫生的要求，全市全科醫生的缺口至少在1500人左右，短缺現象在郊區更為嚴重。同時，北京基層醫療衛生機構在崗的全科醫生高級職稱比例偏低，正高職稱僅占全體人員的1.9%，部分全科醫生的服務能力和水平與居民的衛生保健需求還有距離。

全科醫生執業激勵機制還不完善。基層醫療衛生機構全科醫生的工資水平明顯低于綜合性醫院臨床專科醫生水平。實際上，很多全科醫生既要做醫療工作，還要做公共衛生工作，工作量大但月收入不高，付出和收獲不成正比。全科醫生在基層醫療衛生機構晉升高級職稱的機會明顯低于專科醫生，易遭遇職業發展瓶頸。大多基層醫療衛生機構內部績效考核制度的區分度不高，醫生之間工資差別不大，激勵導向作用不明顯。此外，全科醫生在很多人眼里是“萬金油醫生”“開藥機器”，社會地位和認同感不高。

國外全科醫生制度的主要做法和成熟經驗

以全科醫生為責任主體，向居民提供高質量的基本醫療保健服務。全科醫生制度體現以患者為中心的服務理念，目標是提供健康服務，這要求醫生們要從僅考慮患者所患疾病，向綜合考慮患者對醫療服務的想法、感受和預期以及患者的日常生活狀態轉型。全科醫生為患者提供綜合性服務，既能診療內外婦兒等常見病多發病，也能提供預防保健、健康咨詢、家庭訪視、慢性病管理、精神與心理衛生等服務。通過提供日常體檢、社區診療、醫院轉診、疾病后期康復等全過程服務，全面掌握患者的健康狀態，有助于選擇最佳治療方案，合理用藥和減少不必要檢查，降低醫藥費用。

賦予全科醫生一定的衛生資源調配權和衛生經費管理權，確立其在醫療衛生服務體系中的重要地位。國外普遍實行嚴格的基層首診制度，將全科醫生視為居民健康的守門人，賦予其一定的衛生資源調配權。患者首診必須選擇全科醫生，若有必要，全科醫生還負責為患者安排轉診治療、選擇合適的醫療機構和專科醫生繼續提供服務。以英國為例，患者必須先由全科醫生診治，才有權享受國家免費醫療。英國的全科醫生除提供初級衛生保健服務，還要代表病人購買專科醫療服務。他們掌握英國全民健康服務體系80%的預算配置權，處于醫療衛生服務體系的中心地位。

采用管理式醫療費用控制法，有效激發全科醫生合理配置資源的積極性。美國保險機構將醫療保健服務提供的有效性和衛生經費支出的合理性作為考核全科醫生的兩個主要指標。保險機構通過考核全科醫生提供和調配醫療保健服務的恰當性和有效性，對服務質量高、效率高的全科醫生給予獎勵；在確定全科醫生能夠提供合理有效衛生服務的前提下，將居民保費結余部分用作獎勵支出。這一激勵機制激發了全科醫生合理配置醫療衛生資源的主動性和積極性，促使美國的全科醫生為服務人群開展全面、有效的健康管理，為居民提供或選擇適宜的醫療服務，降低居民醫療費用，節約醫療衛生資源，強化初級預防保健工作。

建立規范培養制度、嚴格準入制度、資格再認證制度，全面保證全科醫生質量。從源頭上把關，建立規范培養制度。全科醫生人才培養通常包括5—6 年高等醫學教育和3—4 年規范化培訓。英、美、德等國醫學生完成高等醫學院校教育后，若選擇全科醫學專業方向，還必須參加規范化培訓。實施嚴格的注冊準入管理。英國醫學院校的學生本科畢業后要先申請醫生注冊，按規定完成規范化培訓，通過培訓聯合委員會考試后，才可以進行全科注冊。制定考核和資格再認證制度，督促全科醫生及時擴充新知識，更新服務理念、提高服務技能，為居民提供穩定高質的基本醫療保健服務。如美國、澳大利亞等國實行全科醫生再注冊制度。美國全科醫生每3年必須完成150個繼續醫學教育學分，每6年必須參加全科醫生資格再認證，合格者才能繼續執業。澳大利亞全科醫生每3年必須參加繼續醫學教育考核和評估，合格后才能再次執業注冊。