肺移植：重新開(kāi)始自由地呼吸

文/中日醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師 陳文慧 圖片來(lái)源/壹 圖

年僅30歲的小陳3年內(nèi)雙側(cè)氣胸反復(fù)發(fā)作9次，多次因呼吸衰竭住進(jìn)ICU(重癥監(jiān)護(hù)室)，隨時(shí)面臨死亡。進(jìn)行肺移植手術(shù)后，他終于又重新開(kāi)始自由地呼吸，年輕的生命重新煥發(fā)了青春的活力。這是中日醫(yī)院2018年完成的第101例肺移植手術(shù)。

肺移植是多種終末期肺病的最終治療決策，而且具有確切改善預(yù)后或潛在治愈的價(jià)值。我國(guó)接受肺移植手術(shù)的患者，大都是瀕危狀態(tài)才選擇肺移植。其實(shí)，與其他器官移植患者相比，肺移植患者最大的不同在于不缺少供體。慢阻肺、肺氣腫、肺纖維化等患者，如果等到疾病終末期才考慮肺移植，很可能錯(cuò)過(guò)手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

關(guān)于肺移植手術(shù)，大眾可能還相對(duì)比較陌生，現(xiàn)在就帶您了解一下肺移植手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

什么樣的病情需要做肺移植？

肺移植的適應(yīng)證主要包括以下幾項(xiàng)。

1.慢性阻塞性肺疾病

●BODE指數(shù)(體重指數(shù)BMI、氣流受限程度、呼吸困難及運(yùn)動(dòng)能力)≥7。

●吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1＜15%～20%預(yù)計(jì)值。

●在前一年有3次或3次以上嚴(yán)重的急性加重。

●1次急性加重伴有急性高碳酸血癥的呼吸衰竭。

2.間質(zhì)性肺疾病

●6個(gè)月隨訪中肺功能FVC降低10%或更多。

●6個(gè)月的隨訪中DLCO降低15%。

●6分鐘步行試驗(yàn)中指脈氧飽和度(SpO2)降至88%以下，或步行距離＜250米，或6個(gè)月隨訪中步行距離下降＞50米。

●右心漂浮導(dǎo)管或二維心臟彩超證實(shí)的肺動(dòng)脈高壓。

●因呼吸功能下降、氣胸、急性加重住院。

3.肺動(dòng)脈高壓

●盡管經(jīng)過(guò)至少3個(gè)月的三聯(lián)聯(lián)合治療(包括前列環(huán)素類藥物)，心功能仍然在(NYHA分級(jí))Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)。

●6分鐘步行距離＜350米

●心臟指數(shù)＜2L/(min·m2)。

●右心房壓＜15mmHg。

●發(fā)生嚴(yán)重咯血、心包積液，或出現(xiàn)進(jìn)行性右心功能衰竭的征象(腎功能不全，膽紅素、腦鈉肽升高，或反復(fù)腹水)。

4.支氣管擴(kuò)張或囊性肺纖維化

●只有缺氧的慢性呼吸衰竭(PaO2＜ 60mmHg)。

●高碳酸血癥(PaCO2＞50mmHg)。

●長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

●肺動(dòng)脈高壓。

●頻繁住院。

●肺功能快速下降。

●WHO心功能Ⅳ級(jí)。

5.肺淋巴管肌瘤病

●嚴(yán)重肺功能受損和運(yùn)動(dòng)耐力下降(VO2max＜50%預(yù)計(jì)值)。

●靜息狀態(tài)下低氧血癥。

6.結(jié)節(jié)病

運(yùn)動(dòng)耐力下降(NYHA心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí))，符合下列任一項(xiàng)：

●靜息狀態(tài)下低氧血癥。

●肺動(dòng)脈高壓。

●右心房壓＞15mmHg。

7.肺惡性腫瘤

●終末期肺疾病伴有肺癌，術(shù)前PET-CT排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

●明確的肺泡細(xì)胞癌，僅限兩肺內(nèi)播散，沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

●雙側(cè)原發(fā)性肺癌，沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不能手術(shù)切除時(shí)，可行雙肺移植

8.其他各種原因引起的終末期肺疾病

什么樣的患者不適合做肺移植？

●肺外急性感染者。

●禁用免疫抑制劑者。

●肝腎功能不好的患者。

●全身狀況極差的患者。

●其他器官功能衰竭患者。

什么時(shí)候需要到醫(yī)院進(jìn)行肺移植評(píng)估？

符合肺移植適應(yīng)證的患者，預(yù)計(jì)生存期不足兩年，內(nèi)科治療無(wú)效，肺部病情進(jìn)展加速，氧氣依賴或需要呼吸機(jī)輔助呼吸，活動(dòng)耐受度明顯下降，生活質(zhì)量差如臥床不起、動(dòng)則胸悶氣喘，需盡早進(jìn)行肺移植評(píng)估。

為什么患者選擇肺移植時(shí)機(jī)不能太晚？

國(guó)外患者選擇肺移植是為了改善生活質(zhì)量、享受生活，而我國(guó)的患者選擇肺移植是為了救命。目前國(guó)內(nèi)外肺移植受者的理念不同，所以導(dǎo)致的結(jié)果也不一樣。患者經(jīng)過(guò)肺移植評(píng)估后進(jìn)入等待名單，供肺等待時(shí)間平均為3～6個(gè)月，若患者肺移植時(shí)機(jī)太晚，等待時(shí)的死亡率高達(dá)20%以上。另外，患者由于基礎(chǔ)條件差，移植后恢復(fù)慢，費(fèi)用高，短期內(nèi)死亡率高，長(zhǎng)期生存也受影響。

肺移植患者來(lái)就診時(shí)需要準(zhǔn)備什么材料？

應(yīng)該準(zhǔn)備患者既往疾病診治的相關(guān)資料，病歷復(fù)印件，胸部CT、心臟B超、血型等所有輔助檢查結(jié)果，既往用藥情況。患者最好到場(chǎng)，若患者缺席，應(yīng)報(bào)告目前患者的生活狀態(tài)，還應(yīng)準(zhǔn)備患者近期的照片和視頻資料。

選擇單肺移植還是雙肺移植？

需要肺移植的患者往往兩側(cè)肺的功能都不好。單肺移植是指將其中的一側(cè)肺切除后，換上新的肺，一般選擇肺功能相對(duì)較差的一側(cè)。但是對(duì)于感染性的終末期肺部疾病，單肺移植后的全身免疫抑制，將導(dǎo)致另一側(cè)自體肺的感染播散，而這往往是致命性的，因此必須接受雙肺移植。即使是非感染性的疾病，在有些情況下也應(yīng)該接受雙肺移植，其手術(shù)更為安全，手術(shù)后處理相對(duì)簡(jiǎn)單，效果更好。雖然雙肺移植的技術(shù)更為復(fù)雜，但隨著技術(shù)的發(fā)展，目前與單肺移植相比，其手術(shù)成功率和費(fèi)用無(wú)明顯區(qū)別，而其遠(yuǎn)期肺功能的改善和長(zhǎng)期生存率均優(yōu)于單肺移植。因此，在國(guó)外有經(jīng)驗(yàn)的肺移植中心，雙肺移植幾乎取代了單肺移植。

雙肺移植的適應(yīng)證如下。

●適合所有單肺移植的患者，年齡小于60歲(可根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)放寬年齡限制)。相對(duì)年輕的患者，選擇雙肺移植效果更佳。

●終末期感染性的肺部疾病，如囊性纖維化、彌漫性支氣管擴(kuò)張征等。

●嚴(yán)重的阻塞性肺部疾病，伴有明顯的肺動(dòng)脈壓力增高和右心功能不全。

●供體質(zhì)量欠佳時(shí)，雙肺移植有助于安全渡過(guò)手術(shù)關(guān)。

●非感染性的終末期肺部疾病患者，有反復(fù)的繼發(fā)性感染病史，如肺內(nèi)有耐藥菌(如洋蔥伯克霍爾德菌、綠膿桿菌等)定植，應(yīng)接受雙肺移植。

●原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者，如接受單肺移植，圍手術(shù)期處理困難，死亡率較高，術(shù)后生活質(zhì)量只得到有限的改善，因此，雙肺移植是更佳選擇。

肺移植手術(shù)后該怎么辦？

出院前對(duì)肺移植受者予以術(shù)后康復(fù)、自我護(hù)理、合理用藥、身體鍛煉、飲食、生活習(xí)慣，以及相關(guān)移植科普知識(shí)和依從性教育，交代出院后注意事項(xiàng)和隨訪計(jì)劃。

遵循嚴(yán)格的術(shù)后隨訪制度，建立受者病人檔案，術(shù)后接受長(zhǎng)期隨訪，定期監(jiān)測(cè)免疫抑制藥物的血藥濃度，定期復(fù)查心臟超聲、肺功能、血?dú)狻⑿夭坑跋駥W(xué)檢查等，根據(jù)病情需要決定是否行氣管鏡檢查。

目前發(fā)達(dá)國(guó)家肺移植手術(shù)成功率可達(dá)到80%以上，3年和5年生存率可達(dá)到70%和50%以上，多數(shù)患者術(shù)后可恢復(fù)正常工作。