冠心病的藥物治療（一）

文/中日醫院心臟科主任醫師 柯元南 圖片提供/壹 圖

冠心病是心內科的常見病、多發病，在改變不良生活方式(戒煙、限酒、減重、適當運動等)和治療控制合并存在的高血壓、糖尿病等疾病的基礎上，冠心病的治療方法可分三種：藥物治療、介入(支架)治療和外科手術(搭橋)治療。醫生會根據患者的不同病情，選擇不同的治療方法。其中藥物治療是基礎治療，即便做了支架治療或搭橋手術，仍需要規范的藥物治療。因為支架和搭橋只能解決局部的狹窄問題和改善心絞痛癥狀，但不能解決引起冠脈狹窄的原因——動脈粥樣硬化的進展。所以說，預防和治療動脈粥樣硬化，改善冠心病患者的預后，除了改變不良的生活方式外，主要靠規范化的藥物治療。

冠心病的藥物治療是基于對冠心病病理生理深入的研究。冠心病的藥物治療包括抗心絞痛治療(改善癥狀)、抗血小板治療(預防心血管事件)和降膽固醇治療(穩定斑塊和預防動脈粥樣硬化進展)。治療的目的有兩個：①改善患者的癥狀，提高生活質量；②改善預后，減少心血管病事件的發生。

一、抗心絞痛藥物治療

冠心病患者多數是由于一支或多支冠脈狹窄，導致心肌缺血引起心絞痛癥狀。穩定型心絞痛一般是勞力性心絞痛，即由體力活動和情緒激動等因素誘發，停止體力活動后數分鐘緩解，疼痛一般為胸骨后壓榨感，可向左肩部或左上肢內側放射。有些患者可能有不典型的表現，例如疼痛不是放射到左肩部，而是放射到上腹部、咽部、下頜部、牙齒或其他不典型部位；疼痛時間也可能較長，持續20～30分鐘；疼痛的性質可能不是壓榨性疼痛而是燒灼樣疼痛，或僅表現為心前區不適感。如能在心絞痛發作后30分鐘內做一次心電圖，就會發現心電圖有缺血性改變(ST段水平壓低)。但是，大多數患者在心絞痛發作時都不能及時做心電圖。動態心電圖監測可以記錄到心絞痛

發作時的心電圖，有時患者沒有胸痛癥狀，動態心電圖也可記錄到心肌缺血的心電圖改變，這種情況叫作隱匿型心肌缺血。

心絞痛的藥物治療分為緩解心絞痛發作和預防心絞痛發作(緩解心絞痛發作是指在心絞痛發生時能迅速緩解心絞痛)，主要有以下幾類藥物。

1.硝酸酯類

●硝酸甘油片劑舌下含服，或硝酸甘油氣霧劑舌下噴用，是緩解心絞痛最好的藥物治療方法。硝酸甘油經口腔黏膜吸收進入血液后，主要作用于血管內皮細胞，釋放一氧化氮(NO)，使血管平滑肌舒張，血管因而擴張。硝酸甘油是超短效的藥物，作用迅速，但是持續時間僅數分鐘。硝酸甘油可以擴張冠狀動脈和靜脈，從而增加心肌血流、減輕心臟負荷，心絞痛可在數分鐘內緩解。如果使用硝酸甘油后心絞痛不能很快緩解，應懷疑是否已經發生了心肌梗死，這時不要繼續按心絞痛進行治療和觀察，做心電圖十分必要，如果心電圖出現心肌梗死的早期表現，應及時作出判斷，按急性心肌梗死治療，若繼續含服硝酸甘油可能會耽誤病情。有些患者心絞痛發作時喜歡用中藥速效救心丸或麝香保心丸，可能也有一定的作用，但是這兩種藥物緩解心絞痛的效果都不如硝酸甘油迅速和確切。另外需要注意的是，硝酸甘油只能舌下含服，而不是如一般口服藥片那樣吞服。這是因為硝酸甘油吞服進入胃腸道吸收后，迅速在肝臟代謝為無活性成分，血液中的活性成分很少，而無活性成分是沒有緩解心絞痛作用的，所以硝酸甘油必須舌下含服。

●單硝酸異山梨酯、二硝酸異山梨酯與硝酸甘油類似，只是作用持續時間較長而已。①單硝酸異山梨酯口服后經過肝臟不發生代謝，100%活性成分進入血液，且藥物的半衰期較長，目前已做成緩釋劑型，作用時間可達到16小時，因此每日服用1次就可以覆蓋心肌缺血高發時間段，達到預防心絞痛發作的目的。②二硝酸異山梨酯半衰期較短，每日需服藥3次。

硝酸酯類藥物主要問題是久服容易產生耐受性，不要每日24小時連續使用硝酸酯類藥物，而是每日留出6～8小時硝酸酯類藥物空白期，使血管內皮有時間恢復對硝酸酯類藥物的反應性。在硝酸酯類藥物空白期，可以應用其他抗心絞痛藥物，來彌補硝酸酯類藥物的不足。

2.β受體阻滯劑

β受體阻滯劑通過減慢心率和抑制心肌收縮來降低心肌的氧耗量，達到預防心肌缺血的目的。β受體阻滯劑是治療勞力性心絞痛的首選藥物，可使患者的運動耐量明顯增加。有些患者對使用β受體阻滯劑有顧慮，害怕用藥后心率過慢，實際上用藥后心率減慢正是其出現療效的表現，只要心率不低于50次/分鐘就不必停藥。對于用藥前已有明顯心動過緩(如竇性心動過緩、竇房阻滯、房室阻滯等)的患者，則不宜使用β受體阻滯劑。冠心病合并心衰的患者使用β受體阻滯劑可以改善預后，減少心血管事件發生。β受體阻滯劑還有一個好處就是具有一定的抗心律失常作用，可以減少冠心病患者心臟猝死的發生率。β受體阻滯劑應當用到患者能耐受的最大劑量，將患者心率控制在55～60次/分鐘。

3.鈣離子拮抗劑

鈣離子拮抗劑通過擴張動脈(外周動脈和冠狀動脈)，增加心肌血流和減輕心臟負荷。但是，由于鈣離子拮抗劑同時可以降低動脈血壓，有可能反射性地引起心率加快，因此一般不作為預防心絞痛的首選藥物，而是與β受體阻滯劑聯合應用。

4.曲美他嗪

曲美他嗪屬于改善心肌代謝藥物，部分抑制耗氧較多的脂肪酸氧化供能方式，增加葡萄糖氧化供能方式，可以用有限的氧為心肌提供更多的能量。曲美他嗪單獨使用預防心絞痛的效果較差，最好與硝酸酯類或β受體阻滯劑聯合應用。

以上預防心絞痛發作的藥物可以根據患者情況選擇一種，病情較重者可以選擇兩種。如果患者沒有心絞痛，或者原有心絞痛，放置支架或搭橋手術后沒有心絞痛，硝酸酯類預防心絞痛的藥物可以不必使用。β受體阻滯劑因能改善冠心病患者的預后，并可預防致死性心律失常，故仍可使用。(待續)