腦脊液乳酸及降鈣素原對診斷神經外科術后細菌性腦膜/腦室炎的應用探討

張 玲，楊啟綱，程宏偉，邵 敏

神經外科術后細菌性腦膜/腦室炎(post-neurosurgical bacterial meningitis/ventriculitis，PNBM/BV)是一種嚴重的院內獲得性感染，發生率約2%～10%[1-3]，如未及時診治將造成20%以上的病死率[2-3]，是神經外科尤其是神經重癥患者致殘致死率居高不下、住院時間顯著延長、醫療花費高昂的重要原因。如何早期識別并正確診斷PNBM/BV，及時采取針對性治療，對挽救患者生命及其神經功能尤為重要。近年發現腦脊液乳酸(lactate，Lac)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)升高對其有一定的輔助診斷價值[1,4-5]，但診斷截斷值不明確，且二者聯合檢測的研究少見。該研究前瞻性收集了61例神經外科術后患者的臨床資料，對腦脊液Lac、PCT等各項指標統計分析，探討腦脊液Lac、PCT及二者聯合檢測對診斷PNBM/BV的應用價值。

1 材料與方法

1.1 入選和診斷標準

1.1.1入選標準 ① 年齡為18～80歲；② 入住本院神經外科并至少接受1次手術治療；③ 術后30 d內至少完善1次腦脊液檢查；④ 術前無顱內感染性疾病及慢性神經精神系統疾病史；⑤ 排除病毒性和真菌性顱內感染、腦轉移瘤等。

1.1.2PNBM/BV診斷標準 參考《神經外科重癥管理專家共識(2013版)》和《中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(2017)》關于細菌性中樞神經系統感染的診斷標準，對患者有無PNBM/BV進行診斷。

1.2 對象與資料

1.2.1病例資料 采用前瞻性觀察性研究，選取2017年1月～2018年10月入住安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科的61例患者(其中51例在重癥醫學科進行救治)。根據PNBM/BV診斷標準，將61例患者分為PNBM/BV組(31例)和無PNBM/BV組(30例)。PNBM/BV組年齡18～79(53.55±14.42) 歲，男16例，女15例；無PNBM/BV組年齡27～77(56.27±12.96) 歲，男15例，女15例。

1.2.2研究資料 術后3～5 d無禁忌癥下，通過無菌腰椎穿刺術或經腦室引流管留取腦脊液標本，立即送檢腦脊液白細胞數、多核百分比、葡萄糖、總蛋白，以及腦脊液 Lac、PCT、革蘭染色和培養+藥敏(小兒血培養瓶送檢)；同時抽取血標本，送檢血清葡萄糖，計算腦脊液糖/血糖值。

2 結果

2.1 一般資料61例神經外科術后患者中，PNBM/BV組31例，8例死亡(25.8%)；無PNBM/BV組30例，1例死亡(3.3%)。PNBM/BV組住院時間長于無PNBM/BV組，病死率高于無PNBM/BV組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組在年齡、性別、疾病分類上的差異無統計學意義。見表1。

表1 PNBM/BV與無PNBM/BV患者一般資料的比較

腦出血包括：蛛網膜下腔出血、高血壓性腦出血、外傷性腦出血

2.2 兩組腦脊液各項指標的比較與無PNBM/BV組比較，PNBM/BV組腦脊液Lac、PCT、白細胞數、多核百分比、總蛋白水平顯著升高，腦脊液糖/血糖值顯著降低，差異有統計學意義(P<0.001)；兩組其他指標間差異無統計學意義。見表2。

2.3 PNBM/BV組腦脊液各項指標的ROC曲線和診斷效力分析

2.3.1腦脊液Lac和PCT的單獨診斷效力 腦脊液Lac對PNBM/BV的診斷截斷值為4.35 mmol/L，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.990，敏感度為100%，特異度為93.3%；腦脊液 PCT對PNBM/BV的診斷截斷值為0.235 μg/L，AUC為0.860，敏感度為80.6%，特異度為81.0%。見圖1、表3。

2.3.2腦脊液Lac和PCT的聯合診斷效力 聯合腦脊液 Lac及PCT對PNBM/BV的診斷效力進行分析，顯示AUC達到0.990，敏感度為100%，特異度為94.2%。見表3。

圖1 PNBM/BV患者腦脊液各項指標對PNBM/BV的診斷效力ROC曲線

2.4 腦出血與非腦出血患者的腦脊液各項指標比較

表2 PNBM/BV與無PNBM/BV患者腦脊液各項指標的比較

*表示采用的是Mann-Whitney U 秩和檢驗

表3 PNBM/BV患者腦脊液各項指標的診斷效力

表4 PNBM/BV組腦出血與非腦出血患者腦脊液各項指標的比較

*表示采用的是Mann-Whitney U 秩和檢驗

表5 無PNBM/BV組腦出血與非腦出血患者腦脊液各項指標的比較

*表示采用的是Mann-Whitney U 秩和檢驗

2.4.1PNBM/BV組腦脊液的比較 腦出血患者的腦脊液紅細胞數、白細胞數高于非腦出血患者，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組腦脊液 Lac、PCT等指標間差異無統計學意義。見表4。

2.4.2無PNBM/BV組腦脊液的比較 腦出血患者的腦脊液紅細胞數高于非腦出血患者，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組腦脊液 Lac、PCT等指標間差異無統計學意義。見表5。

3 討論

PNBM/BV是院內獲得性感染的重要組成部分，常導致患者神經功能損害嚴重，住院時間和治療花費明顯增加，病死率高達20%～50%[2-3,6]，本研究為25.8%，因此需盡量避免延誤最佳救治時機。但PNBM/BV的診斷金標準“腦脊液細菌培養”因受技術的限制、送檢標本前使用抗生素等原因，國內報道其陽性率不超過10%[1-2,4]，且耗時數日。近年由于腦脊液 Lac和PCT的檢測快速、客觀且價格不高，成為臨床較為關注的PNBM/BV診斷標志物，而它們的診斷截斷值不明確，且二者聯合檢測的研究鮮有報道。

正常腦脊液Lac約1.0～1.5 mmol/L，主要來自星形膠質細胞的無氧代謝，能較為準確地反映顱內代謝情況。當存在PNBM/BV時，由于細菌自身代謝和缺氧腦組織代謝異常致無氧酵解增加，引起腦脊液 Lac升高[7]，而在PNBM/BV得到控制后腦脊液 Lac降低[6]。研究[4,6,8]顯示腦脊液 Lac對PNBM/BV的診斷截斷值波動在3.45～5.40 mmol/L，具有80%以上的敏感度和特異度。本研究顯示當腦脊液 Lac為4.35 mmol/L時，其診斷PNBM/BV的敏感度和特異度高達100%和93.3%，顯著高于其他單獨的腦脊液指標，提示腦脊液 Lac檢測對PNBM/BV具有良好的診斷效力。

當然，也有少數學者[7]指出腦脊液 Lac可能會受紅細胞代謝影響而出現假陽性。本研究分別對兩組腦出血與非腦出血患者的腦脊液 Lac進行統計，均未發現顯著差異，提示腦脊液紅細胞對Lac無明顯影響，與Maskin et al[8]和王玉芳 等[9]的研究結果基本一致。但基于樣本量不大，腦脊液 Lac的影響因素有待進一步研究。

血清PCT在細菌感染性疾病方面的研究結果已基本得到共識，而對于腦脊液PCT的研究尚少。近來發現腦脊液PCT升高是診斷細菌性中樞神經系統感染比較靈敏的獨立指標[10-12]，但腦脊液PCT對PNBM/BV的診斷截斷值波動較大，據報道分別為0.075 μg/L(敏感度為68.0%，特異度為72.7%)[5]和0.15 μg/L(敏感度為69.39%，特異度為91.49%)[10]。本研究顯示腦脊液 PCT對PNBM/BV的診斷截斷值為0.235 μg/L，敏感度為64.5%，特異度為89.4%；且分別對兩組腦出血與非腦出血患者的腦脊液 PCT比較后，也未發現統計學差異，提示其也不受CSF紅細胞影響，因此推測腦脊液PCT檢測對PNBM/BV具有一定的診斷價值。

然而Hill et al[13]對腦脊液 Lac單獨診斷PNBM/BV的可靠性提出質疑，結合本研究腦脊液 PCT的敏感度和特異度低于腦脊液 Lac和白細胞數、總蛋白，故將腦脊液 Lac與PCT聯合檢測進行分析，結果表明二者聯合檢測對PNBM/BV的診斷價值更大，但有待大規模研究證實。

綜上所述，PNBM/BV是神經外科術后嚴重并發癥之一，且病死率較高，臨床應高度重視。腦脊液Lac、PCT升高對于PNBM/BV具有較好的診斷效力，尤其是腦脊液 Lac，二者聯合檢測能進一步提高診斷的敏感度和特異度。但大樣本研究仍需繼續開展，以期尋找可以提高對PNBM/BV診斷效力的特異性指標。