感染性休克引起心肌損傷的臨床研究

方 翔，王錦權，陶小根，陳 劍，張 霖，盛 悅，倪恒祥，馬禮坤

膿毒癥是由機體對感染反應失衡所引起的、危及生命的器官功能障礙[1]。感染性休克是在嚴重感染基礎上出現的，經過充分地液體復蘇后仍無法糾正的持續性低血壓，常伴有低灌注狀態或器官功能障礙[1]。發達國家近十年間膿毒癥發生率為每年437人/10萬人口，病死率為17%[2]；感染性休克有著更高的病死率，近50%[3]。感染性休克可引起多器官損傷(包括心臟、呼吸、腎臟、肝臟、血液和中樞神經系統等)，極易出現心肌損傷及心功能抑制[4]。有研究[5]表明，膿毒性心肌病發生率約占膿毒癥患者的13.8%，感染性休克患者多會出現不同程度的心肌抑制，其病死率可高達70%以上；因此，研究感染性休克引起心肌損傷的臨床特點及影響預后因素對于提高臨床醫師的認識、積極采取預防與干預措施十分重要。該研究回顧性分析重癥醫學科(ICU)收治的感染性休克患者的臨床資料，并探討引起心肌損傷的易患因素，分析心肌損傷對感染性休克患者預后所產生的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析安徽醫科大學附屬省立醫院(南區)重癥醫學科(ICU)于2015年7月～2018年3月間收治的、臨床資料完整的感染性休克患者94例，其中男56例，女38例，年齡34～95(69.66±17.03)歲。感染部位：呼吸系統72例(占76.60%)，腹腔14例(占14.89%), 中樞神經系統8例(占8.51%)。根據感染性休克患者病程中是否出現心肌損傷分為：心肌損傷組和非心肌損傷組；根據患者本次在院的預后情況分為：存活組和死亡組；未愈自動出院者作為資料不完整病例，未列入本研究中。

1.2 病例選擇納入標準：患者均符合膿毒性休克診斷標準，臨床表現為持續性低血壓，在充分容量復蘇后仍需血管收縮藥維持平均動脈壓≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血乳酸>2 mmol/L[1]。感染性休克引起心肌損傷的診斷標準[6-7]：符合感染性休克診斷，同時血肌鈣蛋白(troponin,cTnI)大于基線2倍，且B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)≥1 800 pg/ml。排除標準：原發病為橫紋肌溶解綜合征、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、其他原因引起的急性失代償性心力衰竭、惡性心律失常、心肌炎、心包炎、腎臟原發疾病、急性肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、癲癇持續狀態、圍手術期、妊娠、化療藥物的心臟毒性損傷等患者。

1.3 觀察指標記錄患者一般資料，如年齡、性別等；臨床病例資料，如：入院至發生感染性休克的時間、體溫、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、24 h尿量、動脈血乳酸、血白細胞計數、中性粒細胞占比、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、谷丙轉氨酶(cerealthirdtransaminase,ALT)、谷草轉氨酶(aspartate transaminase.AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、谷氨酰轉肽酶(glutamyl transpeptidase,GGT)、天冬氨酸氨基轉移酶線粒體同工酶(aspartic acid aminotransferase mitochondrial isoenzyme,mAST)、白蛋白、總膽紅素、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes,CK-MB)、cTnI、肌紅蛋白(myoglobin,MYO)、B型鈉尿肽前體(type B natriuretic peptide precursors,NT-proBNP)、血肌酐、尿素氮、胱抑素C等；并根據臨床數據進行序貫器官衰竭(SOFA)評分和第二代急性生理學與慢性健康狀況評估(APACHE Ⅱ)評分等。

2 結果

2.1 一般資料94例感染性休克患者中，出現心肌損傷的發生率為53.19%；心肌損傷組患者的年齡比非心肌損傷組偏高(Z=-2.384,P<0.05)；心肌損傷組患者病死率為68.00%(34/50)，而非心肌損傷組患者病死率為45.45%(20/44)；心肌損傷組患者在院病死率高于非心肌損傷組患者(χ2=4.87,P<0.05)，組間基線資料比較后發現心肌損傷組的年齡高于非心肌損傷組(P<0.05)，而性別、MAP、血乳酸、APACHE Ⅱ和感染部位等在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 易患因素分析與非心肌損傷組比較，入院時，心肌損傷組患者的血清白蛋白偏低(P<0.05)；診斷感染性休克時，心肌損傷組患者的CVP、血LDH、cTnI、NT-proBNP和SOFA評分均高于非心肌損傷組患者(P<0.05)。見表2、3。

2.3 心肌損傷易患因素的Logistics多元回歸分析結果顯示低蛋白血癥和高SOFA評分為獨立危險因素，見表4。

2.4 影響預后的因素分析與存活組比較，入院時死亡組患者的肌紅蛋白、NT-proBNP均較高(P<0.05)；診斷時感染性休克時，與存活組比較，死亡組患者的CK及病程中胱抑素C最高值均較高(P<0.05)，見表5。死亡組患者的SOFA評分較存活組明顯升高[(18.15±2.41)vs(15.91±3.44),t=3.335,P<0.001]。

2.5 血cTnI與臨床指標的相關性入院時，cTnI與AST、ALT、mAST、LDH、NT-proBNP、GGT、MYO呈正相關性(P<0.05)；診斷感染性休克時，cTnI與CVP、NT-proBNP、AST、ALT、LDH呈正相關性(P<0.05)，cTnI與血清白蛋白顯示出負相關性(P<0.05)。見表6、7。

3 討論

感染性休克是ICU患者的主要死亡原因之一[8]。感染性休克可以引起多器官損傷，心肌損傷最為常見。心肌損傷在臨床上表現為心肌收縮力下降、左心室射血分數降低、外周血管擴張、可逆性雙心室擴張等。心肌損傷一旦發生，心臟收縮和舒張功能均顯著降低[9]，患者極易出現心功能不全，甚至發生心力衰竭；嚴重影響感染性休克患者的液體復蘇等治療，患者的病死率顯著增加。研究[10]表明，血清cTnI濃度與超聲心動圖顯示的心室舒張功能呈負相關，可以反映心功能受損嚴重程度；本研究選用cTnI和NT-proBNP作為心肌損傷的評估指標。

表2 心肌損傷組與非心肌損傷組血白蛋白及SOFA評分的比較

3.1 流行病學本組資料顯示，在94例感染性休克患者中，心肌損傷的發生率為53.19%(50/94)；心肌損傷組患者的病死率為68.00%(34/50)，而非心肌損傷組患者病死率為45.45%(20/44)，感染性休克患者的在院病死率心肌損傷組患者高于非心肌損傷組(P<0.05)；心肌損傷組患者的年齡也較非心肌損傷組明顯偏高(P<0.05)。原發感染部位以呼吸系統感染為主，占76.60%，應引起臨床醫師高度關注，需要積極預防患者醫院獲得性肺炎(HAP)的發生。本組中，感染性休克心肌損害組的患者在院病死率高(P<0.05)，患者的年齡偏大(P<0.05)，因老年人常合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，機體抵抗力低下，各個器官功能均出現減退等因素，使得老年患者遇有感染，極易發生心肌損傷及多器官功能障礙[11]，導致患者死亡。

3.2 發生心肌損傷的易患因素本組結果顯示，與非心肌損傷組比較，患者入院時，心肌損傷組患者的血清白蛋白偏低，多元回歸分析提示低蛋白血癥是心肌損傷的獨立危險因素；血清白蛋白是評估重癥患者高分解代謝及營養狀態的可靠指標，與代謝消耗增加、肝臟合成能力下降、血管內皮損傷等因素有關；血清白蛋白降低還反映病情的危重程度；發生感染性休克時，cTnI與血清白蛋白呈負相關，低蛋白血癥患者的病情較重，心肌損傷也加重。診斷感染性休克時，心肌損傷組患者的血LDH、cTnI高，提示該組患者心肌損傷明顯。心肌損傷組患者的CVP和NT-proBNP較高(P<0.05)；可能因發生心肌損傷時伴隨心室舒張功能障礙，心室順應性降低，從而引起每搏量和心輸出量減少，患者的CVP和NT-proBNP升高。研究[12]顯示，感染性休克引起心肌損傷時，cTnI升高與心臟舒張功能障礙相關，故當發生心肌損傷時需謹慎補液，應避免使用強心藥物。發生感染性休克時，cTnI與NT-proBNP和 CVP呈正相關性；也證實了患者心肌損傷越重，舒張性心功能不全加重，NT-proBNP和 CVP也隨之升高。心肌損傷組患者的SOFA評分高于非心肌損傷組患者，Lo-gistics多元回歸分析也提示SOFA評分是心肌損傷易患因素的獨立危險因素；SOFA評分是器官功能衰竭的評分，最初用于膿毒癥患者病情評估，其后被用于危重癥患者預后的評估；SOFA評分越高提示感染性休克患者器官損傷越重，心肌損傷亦越重。在感染性休克患者的治療過程中，需要動態觀察患者心功能變化，遇有患者心率增快，除考慮炎癥反應重、有效循環血量不足外，還需要考慮有出現心肌損傷及發生心功能不全的可能。在各項觀察指標中，94例感染性休克患者入院時，cTnI與AST、ALT、mAST、GGT、LDH、NT-proBNP、MYO呈正相關；提示在患者心肌損傷常與肝臟、骨胳肌及線粒體損傷等同時發生。mAST主要分布在心肌，其次是肝臟、腎臟和骨骼肌線粒體，只有在亞細胞結構嚴重損傷時才會釋放入血，血清中mAST升高可反映組織器官的線粒體損傷和壞死。血MYO升高，提示已發生骨骼肌細胞破壞；葉靜 等[13]也報道，血清MYO可反映疾病的危重程度，并可據此預測重癥患者的生存率和治療效果。

表3 心肌損傷組與非心肌損傷組患者心肌酶及心功能參數的比較[M(QL，QU)]

表4 心肌損傷相關易患因素的Logistics多元回歸分析

表5 存活組與死亡組相關指標比較[M(QL，QU)]

表6 入院時肌鈣蛋白與臨床指標的線性相關分析

表7 診斷膿毒癥時肌鈣蛋白與臨床指標的線性相關分析

3.3 影響患者預后的因素與存活組比較，死亡組患者入院時MYO、NT-proBNP均較高(P<0.05)；診斷感染性休克時CK及病程中胱抑素C最高值也較高(P<0.05)，SOFA評分較存活組明顯升高(P<0.01)。本組資料顯示，MYO的升高程度可反映感染性休克的嚴重程度，隨著骨骼肌損傷加重，心肌損傷也在加重。有研究[14]表明，NT-proBNP可以評估膿毒癥患者心肌損傷程度及預后，NT-proBNP值還可以作為預測膿毒癥病死率的獨立因素，NT-proBNP越高，患者的死亡風險就越大。死亡組患者的CK及病程中胱抑素C最高值較存活組高(P<0.05)；CK也是心肌細胞內富含的酶類，CK高提示心肌細胞損傷較重，患者的預后差；血胱抑素C是反映腎臟早期損傷的指標，胱抑素C的升高，提示已經出現急性腎損傷[15]，臨床需要加強腎功能保護，防止發生急性腎功能衰竭，增加心功能不全的治療難度，患者的病死率也將會隨之而增加。本組資料顯示，死亡組SOFA評分高于生存組，說明SOFA評分可反映疾病的危重程度。血LDH、AST與cTnI呈正相關性，三者都可以反映心肌損傷程度；當發生感染性休克時，LDH、AST與cTnI越高，表明患者的心肌損傷越重，預后越差。

綜上所述，感染性休克引起心肌損傷的患者病死率較高，故早期識別及預防膿毒癥性心肌病發生顯得尤為重要。本研究顯示低蛋白血癥和SOFA評分高是心肌損傷患者的獨立危險因素。在臨床治療中，需要常規動態監測患者心肌損傷的指標，如：cTnI、LDH、CK和AST等；同時需要行動態SOFA評分分析并關注患者血清白蛋白水平，對NT-proBNP和CVP等與心功能相關的指標應給予高度關注，及時發現感染性休克引起的心肌損傷。本研究表明老年感染性休克患者更易發生心肌損傷，臨床醫師對老年患者心肌損傷及心功能狀況應更加關注；識別心肌損傷的易患因素、早期診斷和及時、恰當地干預才能有效改善感染性休克患者的預后，降低感染性休克引起心肌損傷的發生率和病死率。