以3種中醫治法治療膿毒癥大鼠驗證膿毒癥核心病機

郭玉紅， 徐霄龍,3， 黃 坡，劉清泉,3*

(1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院重癥醫學科，北京 100010；2. 北京市中醫研究所 中醫感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京 100010； 3. 北京市中醫研究所，北京 100010)

膿毒癥是由各種感染引起的全身反應綜合征，是當代重癥醫學面臨的重要問題[1]。目前膿毒癥治療指南雖然涉及了諸多治療方法且經過多次修訂，對改善預后的潛力仍然有限，膿毒癥依然是各大醫院重癥醫學科(intensive care unit, ICU)的主要病種和ICU患者的頭號死因[2]。因此，尋求切實有效的治療方法和措施是危重病醫學研究領域的工作重點。

不同中醫醫家對膿毒癥的認識不同。姜樹民等[3]提出膿毒癥存在濕熱毒邪內侵，瘀血內生。王今達等[4]將膿毒癥中醫病因病機概括為邪毒入侵,正虛邪實。趙淳教授提出膿毒癥病機為正虛邪實[5]，劉清泉[6]提出膿毒癥的核心病機是正虛毒損，絡脈瘀滯。膿毒癥的治法更是多種多樣，扶正祛邪多見。本研究通過膿毒癥常見治法，以反證膿毒癥核心病機。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

Wistar大鼠雄性6～8周齡，體質量200～220 g，由中國醫學科學院動物所提供，在三級動物室無菌飼料喂養。實驗動物許可證號:SYXK(京)2018-0006。

1.2 實驗方法

1.2.1 采用盲腸結扎穿孔術(cecal ligation and puncture, CLP)復制嚴重腹腔感染所致膿毒癥模型

以氯胺酮、速眠新肌肉麻醉，固定大鼠四肢，使其仰臥于實驗臺上充分暴露腹部，剃毛器剔除腹部毛發，常規消毒腹部手術區域，沿腹部正中線用無菌手術刀作一長約1.5 cm的豎切口，進入腹腔后找到回盲部，在盲腸根部結扎盲腸，避免結扎回腸及盲腸系膜血管。用16號穿刺針貫通穿刺盲腸2次，并留置一條寬1 cm、長3 cm的引流條貫通盲腸，將盲腸還納腹腔，逐層縫合腹壁切口，術畢。立即大鼠背部皮下注射0.9%(質量分數)氯化鈉注射液10 mL，補充術中體液丟失。術后禁食12 h，自由飲水。

1.2.2 實驗分組

將大鼠按隨機數字表分為7組：(1)對照組：術后灌胃給予等量0.9%(質量分數)氯化鈉注射液；(2)中、低劑量益氣溫陽中藥組：術后2、12、24、36、48、60 h灌胃給予不同濃度水煎劑。(3)中、低劑量益氣溫陽活血中藥組：術后2、12、24、36、48、60 h灌胃給予不同濃度水煎劑。(4)中、低劑量扶正透邪中藥組：術后2、12、24、36、48、60 h灌胃給予不同濃度水煎劑。

1.2.3 藥物制備

益氣溫陽中藥組成：人參、附子、大黃；益氣溫陽活血中藥組成：生黃芪、太子參、麥冬、五味子、丹參、茯苓、白芍、桃仁、水紅花子、葶藶子；扶正透邪中藥組成：生黃芪、金銀花、當歸、虎杖、青蒿。制備中藥水煎劑，按成人服用劑量折算成大鼠用量，設定為中劑量。中劑量濃度為低劑量的2倍。

1.3 統計學方法

生存率采用GraphPad Prism軟件進行分析。選擇survival模塊，選擇多組數據的比較，X軸為對應的觀察時間，以小時(h)為單位，Y軸分別輸入各組每個時間點的動物死亡，其中“1”代表在該點存在死亡事件，如存在多個動物在同一時點死亡，則重復輸入“1”。無死亡則以“0”表示。最后運用survival test形成生存曲線圖。

2 結果

2.1 死亡分析

各組在12 h內均無死亡。對照組和益氣溫陽中劑量組在24 h內全部死亡。益氣溫陽低劑量組36 h內全部死亡。扶正透邪中劑量組60 h內全部死亡，扶正透邪低劑量組72 h內全部死亡。益氣溫陽活血組72 h內全部死亡，詳見表1。

2.2 生存分析

采用GraphPad Prism統計分析軟件繪制的生存曲線見圖1。膿毒癥大鼠的生存率存在明顯的差異，益氣溫陽活血組膿毒癥大鼠的生存時間最長，各時點病死率明顯低于其余各組。

3 討論

近年來，關于膿毒癥的核心病機一直處于不斷研究和爭議的階段[7-8]。有探討不同的中醫證型對膿毒癥預后影響者[9]，有對溫陽化瘀解毒法對膿毒癥心肌抑制的研究[10-13]，有單純進行益氣溫陽法和活血法治療膿毒癥的研究[14-16]，還有對扶正透邪法治療膿毒癥腎損傷進行的研究[17]。總體來講，可分為益氣溫陽類，以參附湯、四逆湯等為代表；益氣溫陽活血類，以強心1號等為代表[18]；扶正透邪類，以芪歸銀方為代表[17]。然而，以上僅僅作為中醫傳統經典方劑，或者個人臨床經驗的自擬方劑在臨床實踐中使用，缺乏確切的實驗數據進行證實，而且對于量效關系的研究亦較缺乏。因此，本項研究以CLP制備膿毒癥大鼠模型，觀察不同的中醫治法在不同的劑量下對膿毒癥大鼠的生存率影響，以期為今后的科研工作提供參考，同時驗證膿毒癥的核心病機。

表1 各組膿毒癥大鼠不同觀察時點病死率Tab.1 Septic rats for deaths (deaths/sepsis model) [n(%),h]

YQWY：Yiqiwenyang;YQWYXH: Yiqiwenyang Huoxue;FZTX: Fuzhengtouxie;M: moderate;L: low.

圖1 膿毒癥大鼠存活率圖Fig.1 Survival of septic rats

中醫認為，膿毒癥是在久病體虛，正氣不足情況下，感受外來之毒邪(外感毒邪可以是致病微生物或病原體)，正如《黃帝內經》[19]所言：“正氣存內，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”。機體功能紊亂，毒邪則進一步入里化熱，生為熱毒，損及脈絡。同時，中醫有“氣為血之帥”的經典理論，氣虛則血滯。在氣虛無力行血的基礎上，熱毒煎熬血液，血流瘀滯于絡脈，則生瘀血。津液不行則化為痰濁。熱毒、瘀血、痰濁互相膠著，阻于絡脈，為內生毒邪。內外毒邪相互蘊結，阻遏氣機，進一步傷及氣陰及絡脈，使臟器受損。加之內生毒邪進一步堆積，造成器官衰竭，甚至全身多系統的功能障礙。反過來，《黃帝內經》[19]云：“壯火食氣”，熱毒蘊結化火，耗傷正氣，進一步加重氣虛程度，進而形成惡性循環。

膿毒癥治療中，應將“扶正活血”思想全程貫徹于膿毒癥的治療中。兼顧“熱”、“毒”。針對膿毒癥的最終結局-多器官衰竭期，根據各臟器的不同分別兼顧行氣除滿、去積通便，清肺定喘、瀉熱通便和攻下冷積、溫補脾陽的治法。

嚴重膿毒癥部分由耐藥細菌感染導致。對于單純的耐藥細菌感染，扶正透邪是重要治法。扶正透邪法對膿毒癥大鼠的病死率保護不及益氣溫陽活血，考慮原因是膿毒癥導致多臟器功能不全是主要矛盾，耐藥細菌感染是次要矛盾，多臟器功能不全出現的前提多與膿毒癥導致血流動力學障礙有關，這與中醫正氣不足，瘀毒阻絡病機一致。治法與核心病機一致，方可達到最好療效，取得最長的生存時間。