女禛湯治療陰虛內熱型卵巢儲備功能下降臨證經驗初探

楊 維 李瑪建 何軍琴

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院中醫科，北京 100006)

卵巢是女性的生殖腺，在中樞神經系統-下丘腦-垂體的復雜調控下，產生促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone, Gn-RH)，通過下丘腦與垂體之間的門脈系統進入垂體前葉，對人類后代的繁衍起著主要作用。子宮的體積由家族遺傳性和體內激素濃度等諸多因素影響，而卵巢的大小和質量主要取決于卵巢內卵泡的數量。卵巢儲備功能是指卵巢皮質內原始卵泡生長發育成為可受精卵母細胞的能力，取決于卵巢皮質區內卵泡的數量和質量，體現了女性的生育潛能和生殖內分泌功能。卵巢儲備功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)指卵巢產生卵子能力下降，卵母細胞質量下降，直接導致生育能力降低和性激素缺乏[1]。臨床常表現為月經稀發、經量減少、閉經及不孕等，進一步可發展為卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)。引起DOR的原因很多，包括遺傳因素、酶缺乏、自身免疫性疾病、醫源性因素、感染、子宮內膜異位癥史、盆腔手術史、心理、環境等[2-3]。目前臨床上通常采用激素藥物治療，服藥期間有一定療效，但停藥后卵巢功能波動較大，而且存在著增加罹患乳腺癌等疾病風險的不良反應[4-5]。李瑪建是北京市名老中醫，北京中醫藥傳承“雙百工程”指導老師。老師依托“治未病”思想，結合女性生殖衰老的變化規律，創立女禛湯，滋補肝腎之陰，臨證治療DOR頗有心得，本課題旨在利用現代醫學檢測指標，總結女禛湯治療DOR的臨床療效，試圖闡釋其改善陰虛內熱型DOR患者卵巢功能的具體作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年12月期間首都醫科大學附屬北京婦產醫院中醫科確診的70例DOR患者為研究對象。在EXCEL軟件中，輸入“=INT(70*RAND)+1”，生成一組1～70的隨機序列數。DOR患者按就診順序領取一個隨機序列數，該數除2，余數為0，入女禛湯治療組；余數為1，入坤泰膠囊對照組，兩組各35例。治療組患者的平均年齡(34.51±4.04)歲，對照組平均年齡(34.51±4.22)歲，差異均無統計學意義。兩組患者的年齡、中醫證候評分及血清內分泌指標：血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)和抑制素B(inhibin B，INHB)濃度和盆腔彩超數據，差異均無統計學意義，具有可比性。本研究方案經首都醫科大學附屬北京婦產醫院倫理委員會批準，全部患者對本次研究均知情并簽署知情同意書。

1)納入標準：①西醫診斷標準：參照2015年第71屆美國生殖醫學協會與美國輔助生殖技術協會“卵巢儲備功能檢測及評價方法”[6]和《中華婦產科學》[7]制定。有正常的月經及生育史，突然出現月經稀少，同時可伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠多夢，潮熱汗出，煩躁易怒，心悸，神疲乏力等類圍絕經期癥狀。10 IU/L2～3.6、兩側卵巢竇卵泡(antral follicle count，AFC)之和<10個，三項中滿足一項即可診斷。②中醫診斷標準、中醫陰虛內熱證診斷標準、中醫證候評分標準：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中關于中藥新藥治療陰虛內熱證的臨床研究指導篇章和《中醫婦科學》[9]中“月經不調”、“不孕”的相關標準制定。

2)排除標準:①除外解剖因素、感染因素、染色體異常，精子因素等。②合并有心、肝、腎和造血系統等嚴重疾患者。③近期采用同類藥物治療，如服用過相關或相拮抗作用的藥物，致藥物療效難以判斷者。④無法合作者，如合并有神經、精神疾患，或不愿合作者。⑤不符合納入標準或未按規定用藥，無法判斷療效者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法

兩組DOR患者按照標準化治療流程給藥，從月經第5天開始服藥，到下次月經來潮第1天停藥。女禛湯治療組(女貞子、菟絲子、枸杞子、旱蓮草、炒杜仲、何首烏、桑葚、黑豆、玉竹、沙參、葛根、知母、巴戟天、紫草等)，一次100 mL，2次/d；坤泰膠囊對照組(貴陽新天藥業有限責任公司，批號：國藥準字Z20000083)，一次2 g，3次/d。3個月為一個療程。隨訪6個月。

1.2.2 檢測指標

月經第2～4天空腹測量血清FSH、LH、E2、AMH和INHB濃度；彩色多普勒超聲測量AFC(直徑2～9 mm的卵泡)；中醫證候評分。所有指標于入組前和入組后3個月各檢測一次。

1.3 療效標準

1.3.1 臨床療效

參照《中華婦產科學》[7]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]和《中醫婦科學》[9]相關章節制定。①痊愈：治療后月經周期、經量、經期恢復正常。②顯效：治療后月經周期較前縮短或經量較前增加一項以上，積分值降低兩個等級。③有效：治療后月經周期較前縮短或經量較前增加一項以上，積分值降低一個等級。④無效：治療后月經周期較前未縮短或經量較前未增加，積分值未降低。

1.3.2 中醫證候療效判定

參照尼莫地群法制定。療效指數n(%)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。①痊愈：n≥90%；②顯效：66.7%≤n<90%；③有效：33.3%≤n<66.7%；④無效：n<33.3%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

女禛湯治療組愈顯率為85.71%，坤泰膠囊對照

組為62.86%，兩組均可有效改善陰虛內熱型卵巢儲備功能下降患者的中醫證候，但女禛湯治療組優于坤泰膠囊對照組，組間愈顯率差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組中醫證候療效比較Tab.1 Comparison of curative effect of TCM symptoms

χ2=7.066 ,P=0.029;TCM:traditional Chinese medicine.

2.2 兩組中醫證候評分比較

兩組均可降低中醫證候評分，女禛湯治療組優于坤泰膠囊對照組，治療前后及組間差異有統計學意義(P<0.01)，詳見表2。

表2 兩組中醫證候評分比較Tab.2 Comparison of TCM syndrome evaluation

TCM:traditional Chinese medicine.

2.3 兩組治療前后AFC比較

兩組治療前AFC差異無統計學意義(P>0.05)，治療后均可使月經第2～4天AFC數量上升，但治療組上升的幅度大于對照組，組間差異有統計學意義 (P<0.01)，詳見表3。

表3 兩組治療前后AFC比較Tab.3 Comparison of AFC

AFC：antral follicle count.

2.4 兩組治療前后血清FSH 、LH、FSH/LH、E2 、AMH、INHB比較

治療前兩組兩組血清FSH 、LH、FSH/LH、E2、AMH、INHB濃度差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組對各觀察指標的影響規律是一致的，但對FSH、FSH/LH治療組降低的程度大于對照組，組間比較差異有統計學意義，說明女禛湯治療組優于坤泰膠囊對照組，詳見表4。

3 討論

在中醫學中，沒有DOR這一名詞，根據其臨床表現，多歸屬于“月經過少”、“經水早斷”“不孕癥”等范疇[10-11]。李瑪建老師根據中醫“治未病”理論，同時結合女性生殖衰老的變化規律，首次提出了“生殖系統亞健康”這一理論，認為DOR是POF的“未病”階段，POF是DOR的“已病”階段，本著“不治已病治未病”的預防思想，要積極治療DOR，防止其向POF轉變。

表4 兩組治療前后血清FSH 、LH、FSH/LH、E2 、AMH、INHB比較Tab. 4 Comparison of serum FSH 、LH 、FSH/LH、E2 、AMH、INHB

FSH：follicle-stimulating hormone；LH：luteinizing hormone；FSH/LH：follicle-stimulating hormone/luteinizing hormone；E2：estradiol；AMH：anti-Mullerian hormone；INHB：inhibin B.

李瑪建老師認為腎陰、癸水是月經的物質基礎，經腎中陽氣的鼓動，沿經脈匯于血海，最終達于胞宮。沖脈既可以上滲諸陽，同時又下灌三陰，與十二經相通。沖脈既與胃經交匯，可得后天精氣濡養；又與腎經并行，以得先天精氣的溫煦；同時絡于肝經，得肝之余血的調養。因此，正常月經，由腎氣、天癸、沖任、胞宮的協同維持下，應常而不變，信而有期，DOR患者的月經不調主要病位在腎，主要病機是沖任失調。先天腎中動氣化生癸水至胞中，癸水為陽氣所化，是謂陰從陽化也。腎精滋長是排卵的物質基礎，腎中陰精轉化為陽氣，陽氣內動則能排卵，腎精虧虛，卵泡內精微物質匱乏，導致卵泡生成障礙或卵泡質量下降；腎中陽氣不足，卵泡失于溫煦，缺乏推動之力，最終造成卵泡排出困難。DOR患者生育能力下降，主要病因是腎精虧虛。故在治療時，重在滋腎陰、益癸水。

李瑪建老師治療腎精虧虛時，通常會從如下六個方面考量①直接選用滋養腎陰之品；②滋養肝血，利用“肝腎同源”之理；③滋補肺陰之品，利用五行相生的理論；④滋養脾胃之品，以后天養先天；⑤清虛火，降相火以防耗傷腎陰；⑥通調氣機，輸布陰液。DOR患者治宜補益肝腎，兼益胃生津，創立女禛湯，方中女貞子、菟絲子為君，補益肝腎；臣以枸杞子、旱蓮草、炒杜仲、何首烏、桑葚、黑豆等以增強補肝腎之功；佐以玉竹、沙參、葛根、知母等益胃生津潤肺，以期后天脾胃之氣充盛，反哺先天；巴戟天溫補腎陽，陽中求陰，寓陰陽互根互用之意；紫草入心肝經，清熱涼血。諸藥相合，共奏補腎調肝，益胃生津之功。本研究證實，女禛湯愈顯率為85.71%，可有效改善陰虛內熱型卵巢儲備功能下降，降低中醫證候評分。

育齡婦女的竇卵泡池由各種不同發育階段的卵泡組成，包括竇前卵泡和早期竇卵泡(直徑0.2～2.0 mm)、小竇卵泡(直徑1.0～6.0 mm)、大竇卵泡(直徑6.1～10.0 mm)。AFC是指陰道超聲下卵巢內可見的直徑2～9 mm的卵泡，是成熟卵泡的前體，其數目可以很好地反映出卵泡池中剩余原始卵泡數量，Meta分析顯示，AFC對卵巢儲備功能和卵巢反應性的預測價值與多變量回歸模型的效能相似[12-13]，韓瑩[14]認為AFC的數量很好地與卵巢低反應相對應，并可預測妊娠結局，因此將其定為評價卵巢反應性的首選指標， AFC 3～4枚即可診斷DOR。本研究顯示，DOR患者治療前兩側AFC共2～6個，與文獻[14]相符；治療后增加為6～12個，差異有統計學意義，表明女禛湯可以明顯增加AFC數量，改善DOR患者卵巢貯備功能，進而提高卵母細胞質量，最終提升生殖能力。

DOR患者卵巢內卵泡數量減少，其顆粒細胞中抑制素濃度顯著下降，從而引起 FSH 和 LH 濃度升高，促竇卵泡增生，故而 E2濃度也升高。由于FSH和LH的升高并非同步，LH的升高要比FSH晚2年以上。在DOR的早期，基礎FSH和LH均在正常范圍，但 FSH/LH比值可能已經出現升高。故臨床上將月經第2～4天的基礎FSH濃度(10 IU/L2～3.6)共同作為評估卵巢儲備功能的重要指標[15-16]。楊冬梓等[17]和何雪梅等[18]認為 FSH/LH 比值不僅是反映卵巢年齡的標志，也是卵巢對促性腺激素反應性的標志，FSH/LH 的比值失衡，會降低促排卵成功率，增加不良助孕風險。AMH是1947年從睪丸支持細胞中獲取，因其在雄性胎兒發育過程中可引起苗勒管退化，也叫作苗勒管抑制物。人類AMH基因位于19號染色體短臂(19p13.3)，長2.4～2.8 kb，有5個外顯子，能編碼560個氨基酸。AMH受體(anti-Mullerian hormone receptor, AMHR)為絲氨酸/蘇氨酸受體，有兩種受體：Ⅰ型受體(AMHRⅠ)和Ⅱ型受體(AMHRⅡ)，AMHRⅡ基因多態性可使AMH 濃度下降，從而加快卵泡池耗竭速度，最終使絕經期及卵巢早衰提前[19]。AMHR基因總長7.6 kb，位于12號染色體長臂(12q12～13q)。AMH是轉化生長因子β超家族生長和分化反應調節劑的一個成員, 主要是由生長發育中的竇前卵泡及小竇狀卵泡的顆粒細胞分泌的，其濃度隨早期卵泡變化而改變[20]。血清AMH先于FSH、LH、E2出現變化，與E2呈正相關，與FSH、LH呈負相關[21]。目前AMH 被公認為卵巢儲備功能的“計時器”，其數值下降意味著 DOR 發生風險增加[22]。INH是轉化生長因子β超家族成員，是由兩個亞基組成的異二聚體糖蛋白，亞基分別為α和β，由二硫鍵連接。α亞基是相同的，而β亞基是不同的，分別為βA和βB。βA和βB異二聚體分別稱為INHA和INHB。INHB由竇前卵泡及早期竇卵泡分泌，在正常月經周期中，INHB于卵泡早期和中期達到高峰，而后于卵泡晚期和排卵前開始下降，于黃體中期降至最低。其分泌不受促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone, Gn-RH)、E2、睪酮等因素的影響，和FSH相關，可以直接反映顆粒細胞的功能。其主要生理作用是反饋性抑制垂體FSH的分泌，抑制Gn-RH對其受體的升調作用，減少現有的Gn-RH受體數量，高濃度INHB則促進細胞內促性腺激素的降解[23]。INHB進入循環后進一步促進FSH從其他卵泡中撤退，這是促進優勢卵泡形成的重要機制。莫愛萍[24]的研究顯示，正常人群的INHB范圍為(66.2±22.3)pg/mL，卵巢早衰時INHB濃度降為(0.63±3.2)pg/mL。本研究顯示，DOR患者月經第2～4天血清FSH 、LH、FSH/LH濃度顯著升高，血清E2濃度顯著下降，與文獻[24]報道基本相符；血清INHB有輕度下降，血清AMH與正常值差異不大，與既往文獻[19-21]不同，或許因為DOR為POF的早期階段，DOR患者最終是否會進展成POF，盡早進行規范化治療極為關鍵。本實驗數據提示，女禛湯可降低月經第2～4天血清FSH 、FSH/LH濃度，提高血清AMH濃度，表明女禛湯或可通過調整體內激素濃度，切斷其進展為POF的步伐，幫助DOR患者恢復正常的卵巢功能，最終使月經“常而不變，信而有期”。