經橈動脈冠狀動脈介入術后橈動脈急慢性損傷的評估

牛 丹 華 琦 柳子靜 閆 蕊 張利彬 孫雨華 王國忠 張海濱 郭金成*

(1.首都醫科大學附屬北京潞河醫院心內科，北京 101149；2.首都醫科大學宣武醫院心內科，北京 100054)

經橈動脈路徑行冠狀動脈介入治療(transradial intervention，TRI)在臨床中應用廣泛[1-3]，對于ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者更是指南[4]推薦的首選路徑。然而經橈動脈穿刺、置管和導管操作不可避免地造成橈動脈內皮細胞功能障礙和結構改變從而造成橈動脈閉塞或非閉塞性損傷[5]，而這些損傷將限制橈動脈作為再次介入的路徑或橋血管供體[6]。具有高分辨率的光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)可以清晰地觀察血管壁及管腔結構，對檢測橈動脈急慢性損傷極為敏感[7-11]。但目前國內相關資料[9]較少，本研究旨在通過OCT評價TRI術后橈動脈非閉塞性的急慢性結構損傷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續選入2017年5月至2018年4月于首都醫科大學附屬北京潞河醫院心內科經橈動脈行冠狀動脈介入治療，并行橈動脈OCT(美國圣猶達公司，C7-XR系統)檢查的患者進行回顧性研究。排除標準：術前Allen試驗異常、非橈動脈路徑、急性心肌梗死合并心力衰竭(Killip Ⅱ～Ⅳ級)或心源性休克、慢性心力衰竭(NYHA Ⅱ～Ⅳ級)，左室射血分數≤40%、肌酐清除率≤60 mL/min、合并惡性腫瘤、OCT圖像質量差或拒絕參加本研究者。最后入選114例患者，根據患者既往是否經同側橈動脈行介入治療分為首次TRI組(n=87)和重復TRI組(n=27)。所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 經橈動脈冠狀動脈介入術

TRI按標準方法進行。橈動脈穿刺成功后送入16 cm長的6F動脈鞘管(日本Terumo公司)，術中抗凝藥物、導管及治療策略選擇均由術者決定。術后即刻拔除鞘管，應用旋鈕式或氣囊式壓迫器壓迫橈動脈4～6 h。如無禁忌，TRI 術后常規給予阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛抗血小板治療。

1.3 橈動脈OCT檢查

介入操作結束后通過鞘管行橈動脈造影，明確橈動脈開口位置，在鞘管內注入2.5 mg維拉帕米及0.2 mg硝酸甘油后，將鞘管回撤至距穿刺點2 cm處，放置X線對比尺，推注林格液沖刷OCT導管以獲取清晰圖像。OCT導管自動回撤速度設置為10 mm/s，每周期5.4 s，掃描長度為54 mm，共掃描近、中、遠3段橈動脈，記錄各段橈動脈撕裂、夾層、穿孔、血栓及痙攣等急性損傷。通過兩個節點將每一段橈動脈平均分為3個部分，在每一個節點處分析OCT橫截面圖像，測量3次管腔面積和平均直徑以及內彈力膜和外彈力膜面積并取其平均值(OCT圖像如果存在撕裂、夾層或圖像質量不能準確測量，則選取離該節點最近的一處進行測量)，計算內膜、中膜面積和內膜增生指標，包括管腔狹窄率(percent of luminal narrowing，LN%)、內膜-中膜厚度比(intima-media ratio，IMR)和內膜厚度指數(intimal thickness index，ITI)。兩位有經驗的醫生對圖像進行獨立分析，不一致的病例由兩位醫生一起評估。

1.4 OCT觀察指標及定義

①橈動脈結構：橈動脈管腔面積，內膜、中膜面積，內彈力膜、外彈力膜面積。②橈動脈急性損傷：內膜撕裂定義為損傷局限在內膜層并可見薄的可活動內膜片。夾層是由內膜及中膜撕裂導致真、假雙腔。穿孔為撕裂累及橈動脈中膜及外膜。血栓為附著在管腔表面或在管腔內漂浮的不規則團塊。痙攣定義為與參考血管相比，狹窄部位管腔面積縮小50%以上，中膜增厚20%以上[8]。③內膜增生指標：LN%、IMR及 ITI。詳見圖1。

圖1 OCT觀察指標Fig.1 OCT observational indexes

A:maximum width of intima；B:width of intima at the maximum intimal thickness；LN： luminal narrowing；ITI：intimal thickness index；IMR：the ratio of the width of the intima and the width of the media at the maximum intimal thickness.

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臨床基線資料

橈動脈平均長度為(20.9±1.6)cm，橈動脈平均直徑為(2.9±0.5)mm。兩組患者臨床基線資料詳見表1。重復TRI組中患有高血壓、高脂血癥、既往有他汀類及阿司匹林用藥史的患者明顯多于首次TRI組(P值均<0.05)，而血總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇均少于首次TRI組(P值均<0.05)。

2.2 橈動脈急性損傷

114例患者橈動脈內膜撕裂、夾層、穿孔、血栓及痙攣的發生率分別為31.6%、14.0%、1.8%、26.3%和50.0%。首次TRI組與重復TRI組患者急性損傷發生率差異無統計學意義(撕裂：28.7%vs40.7%，P=0.680；夾層：13.8%vs14.8%，P=0.782；穿孔：2.8%vs0.0%，P=0.965；血栓：26.4%vs25.9%，P=0.958；痙攣：51.7%vs44.4%，P=0.509)。兩組患者近段、中段及遠段橈動脈的撕裂、夾層、穿孔、血栓和痙攣的發生率差異無統計學意義，詳見表2。

2.3 橈動脈慢性損傷

兩組患者OCT測量結果詳見表3。兩組患者橈動脈管腔面積、平均管腔直徑、內彈力膜面積、外彈力膜面積、中膜面積均差異無統計學意義(P值均>0.05)。重復TRI組橈動脈近段和遠段內膜面積明顯大于首次TRI組(P值均<0.05)。重復TRI組近段、中段及遠段LN%、IMR和ITI值均明顯大于首次TRI組(P值均<0.05)。與近段IMR值相比，中段和遠段IMR值明顯升高(P值均<0.01)，而中段和遠段差異無統計學意義。多元線性回歸分析顯示重復TRI和年齡是中段及遠段IMR值的獨立預測因素(表4)，近段IMR值無預測因素。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

表2 OCT觀察兩組患者各段急性損傷發生率Tab.2 Incidence rate of acute injury in each segment observed by OCT in two groups n(%)

表3 橈動脈OCT形態測定數據

續表3 橈動脈OCT形態測定數據Continued Tab.3 Morphometric measurements of radial arteries by optical coherence tomography M(P25，P75)

OCT：optical coherence tomography；RA: radial artery;TRI: transradial intervention;IEL:internal elastic lamina;EEL:external elastic lamina;LN: luminal narrowing;IMR: the ratio of the width of the intima and the width of the media at the maximum intimal thickness;ITI: intimal thickness index.

表4 中段及遠段IMR預測因子多元線性回歸Tab.4 Predictors of the IMR in medial and distal segment of radial artery by stepwise multivariate linear regression analysis

AdjustedR2=0.074 for the medial IMR model and adjustedR2=0.092 for the distal IMR model.IMR: the ratio of the width of the intima and the width of the media at the maximum intimal thickness;B:unstandardized coefficient;SE:standard error of coefficient;RA: radial artery;TRI: transradial intervention.

3 討論

本研究利用OCT觀察橈動脈急慢性結構損傷發現重復TRI組與首次TRI組急性損傷發生率差異無統計學意義；重復TRI組患者橈動脈內膜增生明顯。

橈動脈作為橋血管供體臨床療效優于靜脈橋[6]?；仡櫺匝芯縖12]表明：曾經置管的橈動脈作為橋血管的1年的通暢率明顯低于未經置管的橈動脈(59%vs78%，P=0.035)，這可能與置管導致的橈動脈內皮損傷有關。橈動脈是肌性器官，穿刺、置管、導管操作等容易導致橈動脈損傷。本研究顯示TRI術后橈動脈撕裂、夾層和穿孔的發生率分別為31.6%、14.0%和1.8%，提示急性損傷多局限于橈動脈內膜。首次TRI組和重復TRI組橈動脈急性損傷發生率差異無統計學意義，與既往研究[8，10]一致，而Yonetsu等[7]研究顯示重復TRI組的橈動脈撕裂及夾層的發生率明顯高于首次TRI組(撕裂：44.1%vs23%，P=0.002；夾層：24.7%vs9.5%，P=0.004)，可能與以下因素有關：①擴血管藥物：上述研究所使用的血管擴張劑為0.5 mg硝酸異山梨酯，而本研究術中常規應用2.5 mg維拉帕米和0.2 mg硝酸甘油這兩種目前認為擴血管最強、證據最充分的藥物[13]，有效擴張了橈動脈，從而減少了急性損傷的發生。②樣本量：本研究共納入114例患者，是目前橈動脈OCT研究中樣本量最大的研究(n=20～100)[7-11]。③本研究使用的頻域OCT具有更高的分辨率和更高的幀率。

TRI術后內膜增生是由于橈動脈穿刺、鞘管和導管操作導致血管壁和內皮損傷而引發的慢性炎性反應和增生過程，可以用內膜面積、LN%、IMR及ITI等指標表示[7， 14-16]。TRI術后9個月橈動脈OCT檢查[11]顯示橈動脈內膜容積明顯增加(33.9 mm3vs39.0 mm3，P<0.001)，腔內容積明顯縮小(356.3 mm3vs304.7 mm3，P<0.001)，而本研究中兩組患者橈動脈的管腔面積差異無統計學意義，但在橈動脈近段及遠段，重復TRI組的內膜面積顯著增加，與上述研究相似。本研究顯示，重復TRI組LN%、IMR及ITI明顯高于首次TRI組(P值均<0.05)，與Yonetsu等[7]結果一致。IMR值是反映內膜增生程度的一個常用指標[7， 14-16]，本研究顯示，中遠段IMR值明顯高于近段，與Di Vito等[8]研究結果一致，因此筆者對中段和遠段IMR進行逐步多元線性回歸分析發現重復TRI和年齡是其獨立的預測因素。

總之，TRI術后OCT檢查可準確判斷橈動脈內膜撕裂、夾層及痙攣等急性損傷。TRI術后內膜增生明顯，重復TRI和年齡是中遠段內膜增生的獨立預測因素。本研究為單中心、回顧性資料分析，此外，穿刺次數和穿刺術者的經驗可能對橈動脈損傷的影響本研究未涉及，未來還需要更大樣本的研究進一步探討橈動脈急慢性損傷對橈動脈閉塞的影響。