牙源性上頜骨囊腫1例報告

許慶慶 段 甦 王向東 張 羅

(1.首都醫科大學附屬北京同仁醫院變態反應科，北京 100176；2.首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100730；3.北京市鼻病重點實驗室 北京市耳鼻喉科研究所，北京 100005)

牙源性上頜骨囊腫是由成牙組織或牙的上皮或上皮剩余而發生的一組囊腫，牙源性角化囊腫、含牙囊腫及根端囊腫是最為常見的類型[1]。它可發生于頜骨任何部位，多發生于青壯年。因其生長緩慢，初期無自覺癥狀，但其病情若遷延不愈可誘發牙齒移位脫落、頜骨骨折、復視等合并癥[2]。現對首都醫科大學附屬北京同仁院收治的1例牙源性上頜骨囊腫患者資料報告如下。

1 病例資料

患者女，53歲，主因“右側鼻塞、牙痛6個月”于2018年3月入院。入院前6個月無明顯誘因出現右側鼻塞、牙痛，無鼻癢打噴嚏流清涕，無鼻出血，無頭面部脹痛，無眼部癥狀。既往高血壓病史4年余，血壓最高160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg/d，血壓可控制在140～150/80～90 mmHg。食魚過敏，表現為全身皮疹，伴胃腸道不適以及憋氣，口服抗過敏藥后可見好轉。專科檢查：右側鼻腔可見半透明荔枝肉樣腫物完全阻塞前鼻孔，面部對稱，雙側上頜竇區無扣痛，上列牙無缺如，無殘根及炎性反應，硬腭無隆起。術前行鼻竇電子計算機斷層掃描(computed tomography， CT)(圖1)平掃示，右側上頜竇內見軟組織密度影，竇壁骨質膨脹、后外壁骨質破壞，病變累及竇后脂肪以及上頜骨牙槽突，且通過竇口累及右側鼻腔。鼻竇磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)結果示，右側上頜

竇內見短縱向弛豫時間(longitudinal relaxation time，T1)長橫向弛豫時間(lateral relaxation time，T2)信號影，未見強化(圖2)；竇壁骨質膨脹、后外壁骨質破壞，病變累及竇后脂肪間隙以及上頜骨牙槽突，且通過竇口累及右側鼻腔。根據患者病史、臨床表現以及CT、MRI結果，初步診斷為：牙源性上頜骨囊腫，需與上頜骨成釉細胞瘤鑒別。病理檢查顯示，右鼻息肉:鼻息肉，間質可見多量嗜酸性粒細胞浸潤。右上頜骨囊腫壁：囊壁樣黏膜組織有急、慢性炎性反應，另見少許骨組織。可確診為：牙源性上頜骨囊腫。

入院后完善相關術前檢查，未發現手術禁忌證，于全身麻醉下行鼻內鏡下右側上頜骨含牙囊腫切除術+右鼻息肉切除術(圖3)。患者取仰臥位，腎上腺素紗條收縮鼻腔后，將右側鼻腔內息肉樣新生物切除，留取部分送術后病理，0°鏡切除右側鉤突、篩泡，開放前組篩房，動力系統清除炎性反應黏膜。70°鏡下觀察右側上頜竇竇口，可見骨囊腫樣新生物堵塞竇口。劈開骨壁囊腫，見淡黃色清亮液體流出。剝離骨囊腫內側壁、上壁以及后外側壁。上頜竇后下方可見直徑約1.2 cm完整磨牙，向竇腔內生長，探查后示牙齒固定，無松動。于右下鼻道前端鑿開上頜竇內側壁，自下鼻道開窗后去除上頜竇前外側壁剩余部分骨壁囊腫。檢查無出血，止血材料填塞雙側鼻腔。術后給予抗炎、止血、促排等對癥治療，患者右側鼻塞、牙痛癥狀消失，切口愈合好，于術后第3天出院。

圖1 鼻竇電子計算機斷層掃描結果Fig.1 Computed tomography (CT) of sinuses

A: coronal(more advanced position);B: coronal (further back position) ;C: horizontal(lower position);D: horizontal( higher position);E: sagittal( middle position) ;F: sagittal(right position).

圖2 鼻竇磁共振成像Fig.2 Magnetic resonance imaging (MRI) of sinusesA: coronal; B: horizontal; C:sagittal.

圖3 術中上頜竇與牙齒情況Fig.3 Maxillary sinus and teeth during operationA:maxillary simus; B:teeth.

2 討論

牙源性上頜骨囊腫在臨床中并不罕見，根據病史、臨床表現、影像學檢查以及術后病理可以明確診斷。在影像學檢查中，X線檢查最簡便易行，能確診大多數囊腫，可以顯示頜骨以及牙齒內部情況，牙源性囊腫在X片上表現為清晰圓形或者卵圓形透明陰影，邊緣整齊，周圍常可見白色骨質反應線，角化囊腫可以在片子上區分出單囊和多囊。鼻竇CT檢查有助于對囊腫的良惡性以及復發性囊腫的診斷[3]，可以顯示出頜骨切面解剖和空間關系。另外，分子水平的診斷對于疾病的發病機制以及預后有重要作用，例如牙源性角化囊腫(odontogenic keratocyst，OKC)有較高的復發率和癌變能力[4-5]，有研究[6]顯示淋巴細胞瘤-2基因(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)對OKC的預后有一定作用。

對于牙源性頜骨囊腫的治療一般是手術摘除，如果伴隨感染需要先將感染控制后再進行手術。口腔科采用的一般有單純刮除、開窗、簡單顯微外科以及單純根管治療，術后可以用填充物等填塞術腔來消除死骨形成可能性[7]。隨著鼻內鏡在我國蓬勃發展，鼻內鏡技術也應用到頜面外科，應用鼻內鏡經鼻開窗治療上頜骨囊腫[8-12]，視野更加清晰，手術操作更精細，且術后局部反應較輕，術后均無上下唇麻木，面部肌肉運動障礙等合并癥，術后切口均可以正常愈合，隨訪發現復發較少。可以作為耳鼻喉科醫生的首選治療。

關于牙齒是否保留問題，建議盡量保留有用的牙齒。有研究[13]證實，除根端囊腫的病原牙應做根管治療及盡量保留外，其余非病原牙即使根尖在骨腔內，也不必做根管治療，更不應拔除，據觀察從未有因未做根管治療而發生病變或致囊腫復發者。

綜上所述，對于上頜骨牙源性囊腫，耳鼻喉醫生應該迅速診斷并進行手術切除，術后注意隨訪。另外一些臨床不常見的病例，例如上頜竇的腺性牙源性囊腫、腺瘤樣牙源性腫瘤伴隨含牙囊腫等，僅從影像學上與很難作出判斷，診斷需要依靠更加細致的組織病理學[14-15]檢查方法，所以將來的臨床工作以及科學研究應該更加注重分子學診斷，更好把控發病機制以及疾病預后，為臨床工作起到指導作用。