雌激素受體陽性和陰性乳腺癌術后輔助化學藥物治療中加用脾多肽的臨床免疫療效觀察

白向東 郝雅婷 張欣雪 賀 強*

(1.山西省腫瘤醫院乳腺三科，太原 030013 ；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院普外科，北京 100020)

乳腺癌已成為中國女性中最常被診斷的癌癥，也是導致女性癌癥死亡的第六大原因[1]。不同亞型甚至相同亞型分子腫瘤異質性的存在，會導致不同的腫瘤特征和分子機制[2]。因此，有針對性的個體化治療即研究不同亞型乳腺癌治療是必要的，也具有重要的臨床意義。浸潤性乳腺癌的治療策略中，化學藥物治療(以下簡稱化療)是基礎和主要的治療方案。然而，化療往往會對正常組織細胞造成損傷，導致各種不良反應。常見的不良反應包括免疫功能受損、骨髓抑制、消化紊亂、炎性反應、器官毒性等。這些往往是阻礙化療進程和影響患者化療依從性的重要原因。筆者嘗試應用脾多肽聯合術后化療治療乳腺癌患者。在此過程中，探討了臨床免疫作用及不良反應。由于乳腺癌不同亞型的個體化治療方案，本研究以雌激素受體(estrogen receptor， ER)陽性(ER+)亞型和雌激素受體陰性(ER-)亞型為研究對象。從T細胞免疫功能指標包括總T細胞計數、CD4+、CD8+、CD4/CD8、雙陽性(double positive，DP)、調節性T細胞(regulatory cell, Treg)、自然殺傷細胞(natural killer cell, NK)、B細胞計數、腫瘤免疫相關細胞因子包括可溶性白細胞介素-2受體(soluble interleukin-2 receptor,SiL-2R)和惡性腫瘤特異性生長因子(tumor specific growth factor,TSGF)方面研究脾多肽注射液(lienal polypeptide injection，LPI)的免疫調節作用。此外，還對其毒性反應進行了探討。

1 對象與方法

1.1 一般資料

所有患者均于2014年1月至2017年12月在山西省腫瘤醫院行乳腺癌根治術(包括改良根治術和保乳手術)，術后給予輔助化療。本研究納入原發性乳腺癌患者201例。納入標準:①影像學及病理證實為乳腺癌，排除遠處轉移來源;②患者行乳腺癌根治術，無明顯的全身化療禁忌證，術后常規輔助化療;③血常規、肝腎功能正常；心肺功能無異常;④無藥物過敏史。排除標準:①影像學及病理證實為晚期乳腺癌;②非原發性乳腺癌；③患者未接受手術或患者接受手術，術后未進行化療;④其他原發腫瘤;⑤急慢性病毒感染患者;⑥缺乏免疫功能相關檢測資料；⑦患者在治療前后使用其他免疫調節藥物治療。本研究經山西省腫瘤醫院倫理委員會評審通過，所有的患者均簽署了患者知情同意書。

1.2 患者分組及治療方法

采用隨機數字表法將109例ER+組乳腺癌患者分為對照亞組(n=55)和實驗亞組(n=54)；92例ER- 組乳腺癌患者分為對照亞組(n=46)和實驗亞組(n=46)，對照亞組采用常規的化療方案，實驗亞組在對照亞組的基礎上加用脾多肽注射液，比較兩亞組治療前后的相關免疫功能指標及不良反應的影響。

所有患者均接受乳腺癌術后常規輔助化療。實驗亞組患者除常規輔助化療外，還接受脾多肽治療。具體用法：靜脈注射脾多肽注射液6 mL(吉林豐生制藥有限公司，2 mL/支)入 0.9%(質量分數)氯化鈉注射液250 mL，每日1次。在化療周期的第一天開始給予脾多肽，治療療程為14 d，至少應用2個療程。對照亞組僅接受輔助化療。

化療方案為常規輔助化療方案，即EC-T、ET、CEF。EC-T方案:EC 4個周期序貫T 4個周期，21 d為1個周期。EC: E為吡柔比星(深圳萬樂藥業有限公司，50～60 mg/m2，d1)或表柔比星( 海正藥業有限公司100 mg/m2，d1)。C為環磷酰胺(江蘇恒瑞股份有限公司，600 mg/m2，d1)。T為多西他賽(深圳萬樂藥業有限公司，100 mg/m2，d1)，21 d/周期。ET方案:6個周期， 21 d為1個周期。E為吡柔比星(50 mg/m2，d1)或表柔比星 (75 mg/m2，d1);T為多西他賽(75 mg/m2，d1)。CEF方案：6個周期， 21 d為1個周期。C為環磷酰胺(500 mg/m2，d1)， F為5-氟尿嘧啶(5-FU，天津金耀氨基酸有限公司，500 mg/m2，d1， d8)，E為表柔霉素(100 mg/m2，d1)

1.3 患者免疫功能指標測定

T細胞免疫:采集外周靜脈血，流式細胞術檢測T細胞亞群百分比[CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD4+和CD8+雙陽性]、Treg細胞百分比、NK細胞百分比。

B細胞免疫:在T細胞免疫測定的同時測定B細胞免疫。采集外周靜脈血，流式細胞術檢測B細胞百分率。

血清SiL-2R和TSGF濃度:4 ℃離心，取血漿。然后用特異性ELISA試劑盒(上海古朵生物技術有限公司)測定Sil-2R和TSGF的濃度。用標準曲線法計算血清Sil-2R和TSGF濃度。

1.4 不良反應分級

按照世界衛生組織(World Health Organization， WHO)化療藥物不良反應分級標準進行分級。指標包括白細胞、血紅蛋白、血小板、出血點、門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)/丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、惡心嘔吐、腹瀉、便秘、口腔黏膜炎。血常規檢查及生化檢查結果顯示血白細胞(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板(platelets，PLT)、ALT、AST、ALP均呈陽性。根據病歷中病程記錄評價出血點，并根據病程記錄惡心嘔吐、腹瀉便秘、口腔黏膜炎等情況，包括惡心嘔吐是否采用止吐治療。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。析因設計資料采用析因設計方差分析；重復測量數據采用重復測量方差分析；分層設計的計數資料采用分層卡方檢驗(CMH卡方檢驗)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料對比

采用2×2析因設計方差分析比較患者的一般資料。經比較可得，ER+和ER-的兩組患者的一般資料之間(PER>0.05)以及對照和實驗亞組的一般資料之間(PLPI>0.05)差異均無統計學意義，具有可比性(表1)。

2.2 T細胞免疫測定

采用重復測量方差分析，比較ER+組中實驗組和對照組治療前后T細胞免疫指標的差異。T細胞總數、CD4+、CD8+在治療前差異有統計學意義(P<0.05)，且治療后T細胞總數、CD4+、CD8+均增高，說明ER+實驗組治療后T細胞免疫功能得到改善，詳見表2。

表1 ER+組亞組和ER-組亞組一般資料比較Tab.1 General information for ER+ and ER-patients

ER:estrogen receptor;LPI：lienal polypeptide injection.

表2 ER+組T細胞免疫測定Tab.2 T cell immunity indicators of patients in ER+ group

*indicated a significant difference;ER:estrogen receptor；LPI：lienal polypeptide injection;DP：double positive；Treg:regulatory cell;NK:natural killer cell.

采用重復測量方差分析，比較ER-組中實驗組和對照組治療前后T細胞免疫指標的差異。總T細胞、CD4、CD8、CD4/CD8在治療前后差異有統計學意義(P<0.05)，且治療后T細胞總數、CD4+、CD8+相對改善，說明ER-實驗組治療后T細胞免疫功能得到改善，詳見表3。

2.3 B細胞免疫和腫瘤免疫相關細胞因子測定

ER+實驗組治療前后，總的B細胞計數、Sil-2R和TSGF濃度，差異有統計學意義(P<0.05)。且總的B細胞計數、Sil-2R、TSGF均下降，詳見表4。

ER-實驗組患者治療后，總B細胞計數、Sil-2R濃度差異有統計學意義(P<0.05)。且總B細胞計數在實驗組和對照組均出現了相對下降，詳見表5。

2.4 輔助化療后的患者不良反應比較

根據研究輔助化療后的患者不良反應的指標，確定WBC 骨髓移植分級、口腔黏膜炎分級、以及惡心嘔吐分級與是否應用LPI有關(P<0.05)，詳見表6。

在ER+組中，Non-LPI與WBC骨髓移植分級(OREG+=0.33)、惡心嘔吐分級(OREG+=0.46)、口腔黏膜炎分級(OREG+=0.48)均呈負相關，說明應用LPI為保護因素，即ER+患者在應用LPI后，重度(Ⅲ、Ⅳ度)骨髓移植比例降低，輕度(0、I、Ⅱ度)骨髓抑制比例升高，發生口腔黏膜炎的比例下降，嚴重惡心嘔吐(Ⅲ、Ⅳ度)患者比例明顯降低。

在ER-組中，對照組與WBC骨髓移植分級(OREG+=0.33)、惡心嘔吐分級(OREG+=0.46)、口腔黏膜炎分級(OREG+=0.48)也均呈負相關，應用LPI為保護因素，即ER-患者在應用LPI后，重度(Ⅲ、Ⅳ度)骨髓移植比例降低，發生口腔黏膜炎的比例下降，嚴重惡心嘔吐(Ⅲ、Ⅳ度)患者比例明顯降低。

表3 ER-組T細胞免疫測定Tabl.3 T cell immunity indicators of patients in ER-group

*indicated a significant difference;ER:estrogen receptor;LPI：lienal polypeptide injection;DP：double positive；Treg:regulatory cell;NK:natural killer cell.

表4 ER+組B細胞和腫瘤免疫相關因子測定Tab.4 B cell immunity and tumor immune-related cytokines of patients in ER+ group

*indicated a significant difference.ER:estrogen receptor；LPI：lienal polypeptide injection;SiL-2R：soluble interleukin-2 receptor；TSGF：tumor specific growth factor.

表5 ER-組B細胞和腫瘤免疫相關因子測定Tab.5 B cell immunity and tumor immune-related cytokines of patients in ER-group

*indicated a significant difference.ER:estrogen receptor；LPI：lienal polypeptide injection;SiL-2R：soluble interleukin-2 receptor；TSGF：tumor specific growth factor.

表6 ER+和ER-組輔助化學藥物治療療后不良反應比較Tab.6 Adverse reactions of chemotherapy in patients of ER+ and ER-groups n(%)

*P<0.05;ER:estrogen receptor；WBC:white blood cell;HGB: hemoglobin;PLT: Platelets;AST:aspartate aminotransferase;ALT:alanine aminotransferase;ALP:alkaline phosphatase.

3 討論

乳腺癌具有侵襲性強、轉移率高、預后差的特點。化療已成為大多數患者術后最常見的治療手段。然而，由于相關的血液學毒性、胃腸道反應和免疫功能的損傷，患者不能耐受化療導致療效會受到影響。

LPI由于具有明顯的增強免疫活性的作用，已被應用于癌癥的化療中。LPI免疫活性的提高首先歸功于T淋巴細胞功能的改善。T淋巴細胞亞群和NK細胞是人類抗腫瘤免疫機制中的主要效應細胞。眾所周知，腫瘤細胞具有多種免疫逃逸機制，可以通過一定的途徑抑制外周血CD4+、T淋巴細胞和NK細胞的功能。這樣，細胞免疫應答率就會降低。一項研究[3]表明，聯合化療和LPI可以提高乳腺癌患者的中位生存時間和1年生存率。近年來，LPI在增強免疫和免疫反應方面的作用不斷得到證實[4-10]。目前的研究主要關注ER+和ER-亞型乳腺癌患者。使用LPI后，兩種亞型患者的T細胞免疫活性均有改善，表現為T細胞總數、CD4+和CD8+均有明顯改善。這些結果表明LPI可充分增強T細胞功能，在增加T細胞總數、促進T淋巴細胞成熟、減輕化療損傷等方面發揮輔助作用。同時，本課題組發現ER+和ER-乳腺癌患者的Sil-2R和TSGF濃度均隨LPI下降。在既往研究的基礎上，Sil-2R和TSGF濃度的降低可能是預后較好的指標。此外，本研究還探討了LPI對緩解化療相關不良反應的作用。LPI作為一種常用的商業藥物，其安全性已得到證實。本研究結果表明，LPI能顯著降低乳腺癌化療不良反應，重度骨髓抑制、口腔黏膜炎、惡心嘔吐、腹瀉便秘等嚴重程度所占比例明顯降低。但是由于患者數量有限，這些需要在更多的臨床實踐中驗證。

綜上所述，對于接受ER+和ER-乳腺癌手術的患者，LPI聯合術后輔助化療可以通過增強T細胞免疫，調節腫瘤相關細胞因子來改善免疫功能。此外，可以減輕患者輔助化療的不良反應。筆者相信LPI可以提高患者的生活質量，值得臨床推廣。