兩種鋼板治療Danis-Weber /AO B型外踝骨折的療效比較

劉 勇,陳國川,張富寧,俞 瑋

Danis-Weber /AO B型外踝骨折是最常見的踝關節骨折類型，主要是旋后外旋受傷機制(SER)，以短斜形或螺旋形、遠端骨折塊向后外和近側移位為特征[1]。其治療要求必須解剖恢復外踝的長度和旋轉畸形，治療方法通常包括拉力螺釘、外側中和鋼板或后外側抗滑鋼板內固定等。后外側抗滑鋼板最早是由Brunner和Weber1982年提出,目的是當有軸向應力時預防遠端斜形骨折向近端滑動，理論上后外側抗滑鋼板治療Danis-Weber B型骨折可避免其他治療方法引起的缺點，且更有生物力學穩定性[2]。本研究旨在比較外側中和鋼板和后外側抗滑鋼板內固定治療Danis-Weber/AO B型閉合性外踝骨折的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012-03到2015-06 Danis-Weber/AO B型外踝骨折患者44例，其中2度(單純的外踝骨折)27例(61.4%)，3度(外踝和脛骨遠端后外側骨折)2例(4.5%)，4度(外踝、脛骨遠端后外側及內踝骨折)15例(34.1%)。致傷原因：高處跌落損傷19例，低速機動車碰撞損傷4例，運動損傷16例，石塊或煤塊等重物砸傷5例。根據患者意愿分為中和組(24例)和抗滑組(20例)。 中和組：男13例(54.2%)，女11例(45.8%)；年齡20～72歲，平均(42.6±15.8)歲。抗滑組：男12例(60.0%)，女8例(40.0%)；年齡29～74歲,平均(47.9±13.2)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準：患者受傷機制為旋后外旋(通過病史及影像學資料綜合判斷)損傷引起的Danis-Weber/AO B型外踝骨折；閉合性骨折；單側肢體骨折。排除標準：患肢合并多處骨折；患肢受傷前合并先天畸形或者基礎疾病；術前經歷過手術；患肢受傷時合并神經血管損傷；入院時皮膚軟組織腫脹破潰者；18歲以下、復合傷、合并下肢其他傷、老人和病理性骨折；無法配合進行后期隨訪管理。

1.2 手術方法 兩組患者均取仰臥位，均為硬膜外麻醉，常規下肢消毒，驅血帶驅血，大腿根部氣壓止血帶止血，手術均由踝關節骨折手術經驗豐富的同一組骨科醫師進行。(1)中和組：沿腓骨外側骨折處作一直切口，保護腓淺神經逐層分離，暴露骨折端后清除骨折斷端的血凝塊和軟組織，解剖復位骨折塊復位鉗臨時固定，拉力螺釘(3.5 mm)垂直于骨折線置入，然后腓骨外側解剖鋼板固定于外踝外側。術中C形臂X線機證實骨折復位良好，內固定物未進入關節腔。14例(58.3%)使用6孔鋼板，7例(29.2%)使用7孔鋼板，3例(12.5%)使用5孔鋼板。(2)抗滑組：沿外踝后緣與跟腱外側緣中點作一縱行切口，注意保護腓腸神經和小隱靜脈，暴露并清理骨折斷端，保護腓骨肌腱腱膜，初步通過鉤牽引復位遠端骨折塊，鋼板提前折彎放置于腓骨后外側表面，首先置入骨折近端靠近骨折線的鋼板上的第一個螺釘，通過鋼板進一步復位遠端骨折，選擇合適的拉力螺釘(3.5 mm)自前向后或者自后向前(通過鋼板)垂直于骨折線置入固定。遠端螺釘置入適用于骨折斷端有活動的情況。術中C形臂X線機證實骨折復位良好。脛骨遠端后外側骨折塊和內踝骨折常規治療。所有患者應用負壓引流，逐層縫合皮膚。8例(40.0%)使用5孔鋼板，8例(40.0%)6孔鋼板，4例(20.0%)7孔鋼板。遠端骨折塊螺釘，10例(50.0%)沒有固定，1枚螺釘8例(40.0%)，2枚螺釘2例(10.0%)。1例脛骨遠端后外側骨折應用前后松質骨螺釘固定；對于內踝骨折，10例應用單根3.0 mm空心螺釘或2根克氏針內固定，4例張力帶8字環扎內固定。

1.3 術后處理 術后72 h內局部冷敷，抬高患肢，使用脫水劑至腫脹明顯消退，合并后踝骨折者踝關節支具固定時間最長3周，術后拔管后行踝關節被動活動，術后3周踝關節主動活動。抗滑組術后3周部分負重，術后8周完全負重；中和組術后8周開始部分負重。放射學評估分別在術后6周，3、6、12個月。

1.4 療效評價 踝關節骨折復位滿意的標準[3]:恢復踝穴正常的解剖關系；關節的外形輪廓光滑；內踝間隙≤4 mm；正位上脛骨遠端與腓骨重疊10 mm，腓骨內側和脛骨外側的間隙<5 mm。對患者術后1年療效隨訪獲得隨訪末期疼痛、行動能力、日常生活能力等資料，根據AOFAS踝-后足評分系統對踝關節功能進行評分、分級，然后進行對比、分析。記錄所有的并發癥。直接觸診腓骨肌腱和背伸內翻踝關節引起腓骨肌腱疼痛可以診斷為腓骨肌腱病。如果患者沒有疼痛只有鋼板表面的敏感，可以診斷為內置物激惹征。術后1年建議患者去除內固定。

2 結 果

所有踝關節骨折均復位滿意，恢復正常踝穴解剖關系。中和組手術時間、骨折愈合時間與抗滑組比較，差異無統計學意義；術后1年，中和組和抗滑組AOFAS評分比較，差異無統計學意義(表1)。中和組7例(29.3%)發生并發癥，抗滑組3例(15.0%)發生并發癥，其中1例腓骨肌腱病，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P=0.31，表2)。抗滑組和中和組患者均去除內固定。1例傷口表淺裂開換藥后愈合。

指標中和組(n=24)抗滑組(n=20)P手術時間(min)57.5±27.461.3±13.90.292骨折愈合時間(月)2.6±0.52.7±0.30.051踝關節評分(AOFAS)93.7±6.194.5±6.00.371

表2 Danis-Weber/AO B型閉合性外踝骨折兩組并發癥比較 (n；%)

注：兩組均未發現傷口感染、深靜脈血栓及骨折不愈合

2 討 論

踝關節穩定由脛骨遠端、腓骨遠端、距骨和韌帶維持，人體直立時外踝承受約1/6負荷[4]，Ramsey等[5]證明距骨向外移位1 mm，脛距關節接觸面積將減少42%，移位2～4 mm,脛距接觸面積下降達65%，容易導致創傷性關節炎，因此移位的踝關節骨折必須解剖復位。踝關節骨折中旋后外旋損傷機制引起的Danis-Weber/AO B型是最常見的類型[6]，主要依據骨折移位及粉碎的程度決定手術方法，包括螺釘、克氏針張力帶、髓內釘，以及最廣泛使用的鋼板，外固定架很少應用。

自Brunner、Weber等學者1982年首次描述抗滑鋼板技術以來，這種固定技術應用日益增多[7-9]。后外側抗滑鋼板優勢包括內固定物不突出、固定更少，與外側中和鋼板比較骨質疏松患者固定更堅強[7,9]。Weber B型旋后外旋型骨折中，腓骨遠端骨折塊是經典的后外側脫位，伴有輕度短縮，鋼板放置到抗滑位置擰入骨折近端鋼板上的螺釘，骨折遠端會自動復位[8]。本研究發現，這種復位不僅對骨質疏松非常有效，而且對于更復雜的外踝骨折中骨折遠端前內側撕脫Le-Fort 骨塊也同樣有效。后外側抗滑固定既能滿足踝關節的強度、剛度和穩定性的要求,又克服了外側固定抗外旋應力差等弊端,是一種符合人體生物力學特點的理想的內固定術式[10]。但本組研究術后早期不允許軸向負重，因此抗滑結構的優勢無法體現出來。另外一個優勢是與外側中和鋼板比較，鋼板更短所以軟組織剝離更輕。Ostrum[11]進行的一項研究中常使用6孔鋼板(56.3%)。Lamontagne等[12]報道，鋼板平均長度是5孔，79%的患者只用螺釘固定近端骨折。本研究中，最常使用的是5和6孔鋼板(80.0%)，50%的腓骨遠端骨折塊沒有固定。

腓骨骨折外側鋼板有一些公認的缺點。如遠端骨折塊上的螺釘把持力較弱，可能會松動，甚至固定失效[11]；螺釘可能穿透下脛腓關節和腓距關節[8]，因此推薦單皮質固定[13]；遠端螺釘太短可能會導致固定不可靠[4]。本研究中，中和組有1例觀察到松動，是最低限度的，沒有影響到骨折愈合。

后外側入路置入抗滑鋼板最大的優點是可以同時進行后踝的復位及固定[7，8，14]。在本研究中，抗滑組的7例患者需要固定后踝，我們通過前后方向的松質骨螺釘進行固定1例，其余6例通過后外側同一個切口自后向前固定后踝。本研究中，兩組手術時間比較，差異無統計學意義，這與其他研究相似[11-13]。與后外側鋼板相關聯的并發癥為腓骨肌腱病，也被稱為腓骨肌腱激惹征，與腓骨肌腱損傷、突出的或者鋼板最遠端螺釘頭有關[14，15]。本研究中抗滑組有1例患者抱怨外踝后側不適，但無法確診腓骨肌腱病。外側鋼板組傷口裂開率更高。Lamontagne等[12]報道外側鋼板組4例(3.7%)，抗滑組1例(1.2%)。本研究中感染率也很低，與外側鋼板組傷口裂開有關。腓淺神經損傷是外側入路的另一個并發癥[16]。本研究中兩組均未出現神經損傷的并發癥。

綜上所述，對旋后外旋型損傷的Danis-Weber/AO B型外踝骨折進行手術治療，與傳統的外側鋼板固定技術比較，抗滑組手術效果與之相當，并發癥發生率無差異，我們認為這兩種技術均安全有效，值得推廣。