芪參益氣滴丸對冠狀動脈旁路移植術后病人心室重構及心功能的影響

解鑫隆1，徐朝軍1，項 宇，倪廣生

冠狀動脈旁路移植術(CABG)能改善冠心病病人心肌供血，挽救病人生命，提高生活質量，成為治療冠心病的主要且有效方法之一。雖然CABG能改善心肌缺血，但在冠心病發生、發展過程中，長期心肌缺血導致心室肥厚、內徑擴張、收縮功能下降，即心室重構，加上手術本身引起缺血再灌注損傷，術后部分病人出現心力衰竭，從而影響病人生活質量及生存時間[1]。芪參益氣滴丸是由黃芪、丹參、三七、降香經科學配伍精制而成，臨床已廣泛應用于慢性心力衰竭病人治療[2-4]，但對CABG術后心功能的影響較少。本研究旨在觀察芪參益氣滴丸對CABG后病人心室重構及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月—2016年5月在我院行非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)病人80例，年齡45～70歲，體重56～91 kg。排除標準：急性冠脈綜合征、經皮冠狀動脈介入(PCI)術后、心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎、心包炎；嚴重凝血功能異常；活動性出血病史、肝腎功能不全；惡性腫瘤；同時服用其他活血化瘀中藥或中成藥及對芪參益氣滴丸過敏。本研究經醫院倫理委員會批準，所有病人知情同意。將所有病人隨機分為治療組和對照組，各40例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa；BMI為體質指數；NYHA為紐約心臟病協會。兩組各項比較，P>0.05

1.2 手術方法 所有病人均在常溫下靜息復合全身麻醉，游離質量良好的左乳內動脈(LIMA)及大隱靜脈(SV)備用；靜脈肝素化(1.5 mg/kg)，維持激活凝血時間300 s以上；懸吊心包，充分顯露所有靶血管，常規選擇LIMA吻合于左前降支，其他血管病變采用SV單支橋或序貫吻合，采用心臟固定器固定心臟，切開冠狀動脈，置入冠狀動脈分流栓，結合氣霧混合噴射系統保持術野無血以顯露吻合口，術后魚精蛋白1∶1中和肝素。手術由同一術者完成。病人術后轉入重癥監護室(ICU)監護。

1.3 術后用藥 所有病人術后24 h開始口服或鼻飼阿司匹林、氯吡格雷、他汀類調脂藥物，根據病人病情予以β-受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑、洋地黃類藥物、利尿劑、口服降糖藥或胰島素。治療組在此基礎上予以芪參益氣滴丸(天津天士力制藥有限公司生產)每次0.5 g，每日3次，連續服用1年。

1.4 觀察指標

1.4.1 主要心血管不良事件(MACE) 詳細記錄隨訪期間兩組MACE發生情況，包括再發心絞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭和心源性猝死等。

1.4.2 圍術期相關指標 詳細記錄圍術期兩組移植血管數量及類型、手術時間、術后引流量、術后機械通氣時間、術后新發心房顫動病人數量、術后使用主動脈球囊反搏(IABP)病人數量、術后出現低心排量綜合征病人數量。

1.4.3 白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)檢測 治療后抽取空腹靜脈血3 mL，血清進行分離后送檢，采用酶聯免疫法測定IL-6和TNF-α。檢測試劑盒由上海信裕生物科技有限公司提供。采用電化學發光免疫技術定量測定NT-proBNP，試劑盒由美國Roche公司提供。

1.4.4 心臟超聲檢測 采用美國GE公司生產的Vivid7型多普勒超聲心動圖，測量病人治療前后左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、舒張末室間隔厚度(IVST)和左心室后壁厚度(PWT)、左室射血分數(LVEF)等，所有均測量3 個心動周期數值后取其平均值。采用Deiereux的心室重量(LVM)校正公式：LVM(g)=0.8×[1.04×(IVST+PWT+LVEDD)3-LVEDD3]+0.6，進一步計算左心室重量指數(LVMI)=LVM/體表面積。

1.4.5 不良反應 隨訪期間記錄所有病人血、尿、便常規及肝、腎功能，詳細詢問可能出現的不良反應并進行記錄。

1.4.6 隨訪 術后1年內對所有病人每月分別通過門診、電話、微信等形式至少隨訪1次。隨訪期間記錄病人一般情況、MACE、超聲心動圖結果和血生化指標。

2 結 果

2.1 兩組隨訪期間MACE發生情況比較 隨訪期間兩組再發心絞痛、非致死性心肌梗死、心源性猝死發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療組心力衰竭發生率較對照組顯著降低(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組隨訪期間MACE發生情況比較 例

與對照組比較，1)P<0.05

2.2 兩組圍術期相關指標比較 兩組移植血管數量、手術時間、術后引流量、術后機械通氣時間及術后新發心房顫動、使用IABP、低心排血量綜合征發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組圍術期相關指標比較

注：兩組各項比較，P>0.05

2.3 兩組治療前后TNF-α、IL-6及NT-proBNP比較 治療前，兩組TNF-α、IL-6、NT-proBNP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組TNF-α、IL-6、NT-proBNP均較治療前降低(P<0.05)，治療組TNF-α、IL-6、NT-proBNP較對照組顯著改善(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后TNF-α、IL-6及NT-proBNP比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與對照組治療后比較，3)P<0.05

2.4 兩組超聲心動圖結果比較 治療前，兩組LVESD、LVEDD、LVEF、LVMI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組LVESD、LVEDD、LVMI均較治療前降低，LVEF較治療前升高(P<0.05)，且治療組LVESD、LVEDD、LVEF、LVMI較對照組顯著改善(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組超聲心動圖結果比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.5 不良反應 隨訪期間，兩組均未發現明顯不良反應。

3 討 論

心力衰竭是各種心血管病晚期臨床表現，隨著人口老齡化發展，心力衰竭發病率隨之顯著升高，嚴重影響病人壽命及生活質量。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，又稱缺血性心臟病，冠心病引起的心肌缺血是導致心力衰竭的主要病因之一，CABG可恢復存活心肌的血流灌注，改善心肌細胞收縮功能，升高LVEF，減緩心室進行性重構，已成為目前公認的治療冠心病主要且有效的方法之一[5]。雖然CABG可改善病人心功能及生活質量，但由于冠狀動脈狹窄導致心肌缺血、心肌纖維化、心室重構等，有近25%接受CABG病人術后仍出現心力衰竭[1，6]，同時心力衰竭也是CABG術后病人主要的死亡原因[7]，因此，提高冠狀動脈搭橋病人術后心功能對其生活質量及遠期預后至關重要。

心力衰竭的發病過程有多種機制參與，包括神經體液機制、心肌細胞凋亡和心室重構等。近年來，炎性細胞因子在心力衰竭發生發展過程中的作用越來越受到關注。TNF-α是由單核/巨噬細胞分泌的具有多種生物學效應的細胞因子，可抑制心肌收縮力，促進氧自由基釋放，誘導心肌細胞發生凋亡，促進心室重構，導致心功能減退[8]。正常心肌不表達TNF-α，心力衰竭時TNF-α表達明顯增高，且增高程度與心力衰竭惡化程度相關，是心力衰竭病人死亡的獨立預測因子[9]。IL-6主要是由血管內皮細胞和平滑肌細胞產生，與TNF-α類似，導致心肌組織受損、心肌肥厚，促進心肌纖維化，從而降低心功能，且血清IL-6水平升高與心力衰竭嚴重程度密切相關，可作為預測心力衰竭發生和發展的生物標記物[10]。NT-proBNP主要來源于心肌細胞，且主要以左心室合成為主，室壁張力增加、心室擴張、容量超負荷、低血流量、心肌缺血時均可增加和促進NT-proBNP合成。相關研究證實，NT-proBNP能反映心功能不全嚴重程度，對評價心功能有重要意義[11-12]。亦有研究顯示，NT-proBNP與左心室收縮期及舒張期直徑存在顯著的直線相關關系，對評估心室重構具有重要意義[13]。

芪參益氣滴丸是由黃芪、丹參、三七、降香等藥物精制而成，具有益氣通脈、活血止痛功效，用于治療氣虛血瘀型胸痹、心痛，在冠心病防治中發揮重要作用。藥理研究證實，黃芪的有效成分黃芪甲苷通過抑制心肌組織中結締組織生長因子的過度表達抑制慢性心力衰竭大鼠心肌纖維化，能一定程度恢復大鼠心肌組織缺血再灌注損傷，降低心肌酶水平及血清TNF-α濃度，改善心功能[14-15]；丹參酮ⅡA是丹參的脂溶性成分之一，通過阻斷心肌局部轉化生長因子-β1(TGF-β1)/Smad信號通路抑制高血壓大鼠心肌肥大，減輕心力衰竭大鼠心肌凋亡水平，調節基質金屬蛋白酶/組織金屬蛋白酶抑制劑平衡，抑制大鼠心肌間質成纖維細胞分化，從而控制心肌纖維化進展[16]；三七的主要成分三七總皂苷能抑制TNF-α的分泌與釋放，提高左心室收縮和舒張功能，減輕心肌缺血再灌注損傷[17]；降香水提取物和揮發油可減少缺血/再灌注損傷大鼠心肌酶及心肌梗死面積，降低炎癥反應，改善能量代謝，達到保護缺血心肌的目的[18]。臨床研究提示，芪參益氣滴丸能減小心肌梗死后氣虛血瘀證病人心室內徑，減輕心室肥厚及心室重構程度，改善心臟收縮功能，增加心排血量[19]；芪參益氣滴丸能減小慢性心力衰竭病人左室收縮期及舒張期內徑，提高LVEF，降低血清B型鈉尿肽(BNP)、TNF-α和IL-6水平，改善心功能[20]。

CABG進行血運重建可重新恢復狹窄甚至阻塞的冠狀動脈血運，同時恢復血流的冠狀動脈為其他病變血管提供側支供血，從而改善或恢復尚存活心肌的收縮功能，逆轉缺血所致的左心室重構。有研究發現，急性心肌梗死病人行CABG術后1年左室舒張末期容積、收縮末期容積及左心室質量指數均較術前明顯減少，而LVEF較術前增加，提示CABG可改善左室重構及左室收縮功能[21]。本研究結果提示，兩組接受CABG術后1年TNF-α、IL-6、NT-proBNP均較治療前明顯改善，超聲心動圖結果亦發現LVESD、LVEDD、LVEF、LVMI也較治療前明顯改善，說明CABG能改善冠心病病人心室重構及心功能；且治療組治療后上述指標顯著改善，且隨訪期間內心力衰竭發生率明顯降低，說明CABG術后聯合芪參益氣滴丸治療效果更佳，芪參益氣滴丸對CABG術后病人的心室重構及心功能具有改善作用。