益氣養陰化痰方結合吞咽訓練治療氣陰兩虛夾痰型腦梗死后假性球麻痹吞咽困難的臨床研究

腦梗死后臨床癥狀以吞咽障礙危害性最大，病人易出現誤吸、進食進水減少，從而導致肺炎、脫水、營養不良及心理障礙等并發癥[1-2]，嚴重影響病人康復。周紹華教授根據多年臨床經驗，應用益氣養陰化痰方治療氣陰兩虛夾痰型腦梗死后假性球麻痹吞咽困難，取得良好效果。本研究觀察益氣養陰化痰方結合吞咽訓練治療氣陰兩虛夾痰型腦梗死后假性球麻痹吞咽困難的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 假性球麻痹診斷標準參照《神經病學》[3]：①吞咽困難，飲水嗆咳，或語言含糊，聲音障礙；②情感障礙，強哭強笑或表情呆滯；③軟腭反射消失，咽反射減弱；④病理性腦干反射陽性(吸吮反射、掌頦反射、仰頭反射、角膜下頜反射等)；⑤無舌肌萎縮及纖顫。符合以上①和②～⑤中任意兩項者，即可診斷為假性球麻痹。

氣陰兩虛夾痰型中醫辨證標準參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷與療效評定標準(試行)》[4]及王永炎主編的《中醫內科學》[5]制定，符合以下3項中一項：面色淡白無華或晦滯青灰；神疲乏力；氣短懶言；食少納呆；心煩不寧，咽干口燥，盜汗，面頰紅，或肢體偏癱、麻木，或局部腫脹；刺痛不移而拒按，喉中有痰；舌淡胖或舌質紅，苔黃或薄白，脈細澀。

1.2 納入標準 符合上述診斷標準及中醫辨證標準；年齡40～80歲；腦梗死后1～14 d；意識清醒，能配合完成研究。所有病人均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 妊娠期及哺乳期婦女；合并嚴重心血管、肝、腎功能障礙和造血系統等疾病；精神病；合并惡性腫瘤；合并傳染病。

1.4 剔除標準 因資料不全等影響治療結果評定；不依從設計方案規定，同時接受其他方法治療者。

1.5 一般資料 選自2015年12月—2017年11月中國中醫科學院西苑醫院收治的住院病人60例。全部病例均經頭顱CT或MRI診斷為腦梗死，排除腦出血，使用標準吞咽功能評估量表(SSA)診斷為吞咽困難。按就診先后順序編為1～60號，根據隨機數字表法分為治療組和對照組，各30例，無脫落、剔除病例。治療組，男18例，女12例，平均年齡64歲；對照組，男22例，女8例，平均年齡68歲。兩組均為腦梗死發生后1～14 d。兩組性別、年齡和病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.6 治療方法 兩組均依據2014版《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]，采用卒中單元管理模式進行西醫基礎治療。對照組在西醫基礎治療基礎上給予康復訓練[7]。

1.6.1 基礎訓練 ①發音訓練。囑病人張口發“a”音，并向兩側運動發“yi”音，之后再發“wu”音，發音訓練每日3次，每次每音發3次，連續5～10次。②舌部運動，囑病人開口，將舌頭向前伸出，之后作左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉舔上唇，按壓硬腭部，每隔5 min進行一次上述動作，每日3次；若病人不能自主進行舌運動時，康復師可用壓舌板或湯匙在舌部按摩。③臉、下頜及喉部運動。囑病人作微笑或皺眉，張口后閉上，之后鼓腮，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣，如此反復進行，每日3次；也可幫助病人洗凈手后作吮手指動作以收縮頰部、口輪匝肌運動，通過主動或被動活動病人下頜，同時囑病人作咀嚼動作，每日反復練習3次。喉部吞咽訓練時，康復師可將拇指和食指輕置于病人喉部適當位置，囑病人反復進行吞咽動作練習，用紗布輕輕把持舌進行上下左右運動。④吞咽訓練，對咽部進行冷刺激，使用冰凍棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，之后囑病人進行空吞咽動作，寒冷刺激能有效地強化吞咽反射，促進吞咽力度，每日3次。基礎訓練有效后，方可進行口攝法。

1.6.2 進食訓練 保持進食的最佳體位，進食前囑病人放松精神，保持輕松、愉快情緒。進食時取坐位，身體坐直，稍向前傾20°，頸部稍向前彎曲，增高舌肌張力，喉上抬，食物易進入食管；也可用半坐位，頭部前曲，用軟枕支撐，偏癱側肩部用枕墊起。

1.6.3 食物選擇 選擇易被病人接受的食物，易在口腔內移動，密度均勻不易出現誤咽食物，之后到糊狀食物。

1.6.4 進食方法 使用金屬勺給病人喂食，每次進食約1/2勺，協助病人將食物放在口腔健側處，放入食物后用匙背輕壓舌部，以刺激吞咽，囑病人注意力需全部集中于吞咽，不是咀嚼或吸吮。每次進食吞咽后，應反復進行數次空吞咽動作，使食塊全部咽下，之后再進食。每日治療1次，每5 d為1個療程，療程間休息2 d，連續治療3個療程。

1.6.5 治療組中藥治療方法 治療組在對照組基礎上給予益氣養陰化痰方，組方：人參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，旋復花10 g，炙杷葉10 g組，由中國中醫科學院西苑醫院顆粒藥房制劑，每日1劑，早晚各服1次，每5 d為1個療程，療程間休息2 d，連續治療3個療程。

1.7 觀察指標及方法

1.7.1 SSA量表 治療前及治療第1周、第2周、第3周記錄，SSA量表最低得分18分，最高得分46分，評分越高提示吞咽功能越差[8-9]。

1.7.2 吞咽評價量表 治療前及治療第1周、第2周、第3周時記錄，將吞咽困難評價為7級，7分(正常)：無臨床問題；6分(輕度異常)：有某種輕度問題，包括主觀問題；5分(口腔問題)：雖然無誤咽，但由于口腔期障礙，出現攝食問題；4分(機會誤咽)：有時誤咽或咽部殘留明顯，可疑臨床上誤咽；3分(水分誤咽)：水分誤咽，但加工的食物無誤咽；2分(食物誤咽)：所有東西誤咽或不能咽下，但呼吸平穩；1分(唾液誤咽)：包括吞咽所有食物、水誤咽，呼吸狀態欠佳或無吞咽反射[10]。

1.7.3 中醫證候量表 治療前及治療第1周、第2周、第3周時記錄，主癥為吞咽困難，根據重、中、輕、正常分別計6分、4分、2分、0分；次癥包括面色淡白無華或晦滯青灰、神疲乏力、氣短懶言、食少納呆、肢體偏癱、麻木、局部腫脹、刺痛不移而拒按，根據持續存在、經常存在、偶有發生、正常分別計3分、2分、1分、0分[11]。

1.7.4 Barthel量表 治療前及治療第1周、第2周、第3周時記錄，主要適用于評價治療前后獨立生活活動能力變化。記分為0～100分，100分表示病人基本日常生活活動功能良好，不需要他人幫助，能控制大、小便，可自己進食、穿衣、床椅轉移、洗澡、行走至少一個街區，可上、下樓。0分表示功能很差，無獨立能力，全部日常生活皆需幫助[12]。

1.7.5 安全性指標 治療前后觀察血、尿、便常規及肝功能[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)]、腎功能[血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)]、心電圖。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫證候量表、Barthel量表、SSA量表、吞咽評價量表比較(見表1)

表1 兩組治療前后中醫證候量表、Barthel量表、SSA量表、吞咽評價量表比較 分

與同組治療前比較，1)P<0.01；與同組治療1周比較，2)P<0.01；與同組治療2周比較，3)P<0.05，4)P<0.01；與對照組同時間比較，5)P<0.05

2.2 安全性評價 治療期間兩組未發現明顯不良反應，血、尿、便常規及心電圖、肝腎功能均未發現與治療有關的異常改變。

3 討 論

腦梗死后假性球麻痹吞咽障礙屬于中醫“中風病”范疇。中風病是以氣血不足、肝腎虧虛為發病基礎[13]。整個吞咽過程與中醫“氣”的虛實及氣機升降有密切關系。《奇效良方》曰：“喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不能用。”該病總屬本虛標實之證，下元虧虛，中氣失其沖和暢達之性，風火夾痰上泛舌本，阻塞喉舌之竅，咽喉失其所用，遂發為吞咽困難，飲水嗆咳，久病傷及氣陰，則肢體筋脈、官竅失于濡養，吞咽功能障礙的癥狀則愈加難以緩解。周紹華教授根據長期臨床經驗，認為氣虛特別是中氣虛與吞咽困難關系密切[14]，并根據胃氣上逆，在生脈飲基礎上加用旋覆花和炙杷葉降逆和胃、化痰止嘔，益氣養陰化痰方治療氣陰兩虛夾痰型腦梗死后假性球麻痹吞咽困難。

益氣養陰化痰方中人參甘溫大補元氣，為君藥；麥冬甘寒潤肺生津，為臣藥；兩藥合用彰其益氣養陰之效。五味子酸收斂肺并可瀉火生津，加用旋復花可軟堅散結，性利下氣行痰水；更取炙枇杷葉下氣之功，澄濁而闊中州；諸藥合用共奏補中益氣、養陰生津、降逆和胃、化痰散結之功。益氣養陰化痰方治療氣陰兩虛夾痰型假性球麻痹吞咽困難使中焦健運，臟腑氣機沖和暢達，“氣”的推動與調控、溫煦與涼潤作用得以氣正常發揮，以此氣血津液輸布得體，官竅得養，肌肉得充，則咽喉之竅吞咽運動協調平衡。本研究結果顯示，兩組治療第1周、第2周、第3周中醫證候量表和吞咽評價量表較基線時均有改善，治療組第2周、第3周中醫證候量表評分、Barthel量表和吞咽評價量表評分較第1周明顯降低，第3周SSA評分較第1周顯著降低，對照組雖有不同程度降低，但不如治療組評分降低明顯。治療第2周，治療組中醫證候量表較對照組改善明顯，益氣養陰化痰方可較好地改善病人中醫癥狀。隨著治療時間延長至3周時，治療組進一步改善病人中醫癥狀和假性球麻痹吞咽困難，且安全性好。