不同給藥途徑預防急性心肌梗死病人血栓抽吸后慢血流的臨床療效

隨著人們生活水平提高、生活習慣改變及我國人口老齡化，心血管疾病發病率呈逐年升高趨勢，成為影響人們健康、生活質量的主要公共衛生問題。急性心肌梗死(AMI)為臨床常見的心血管危重疾病，其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)常見，若不能及時診治，可能危及病人生命。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療STEMI有效、直接的方法，但PCI抽吸血栓開通梗死相關動脈(IRA)后，30%～40%病人出現慢血流、無復流現象，對梗死心臟區域血液再灌注、心室重塑及心功能恢復等造成嚴重影響[1]。多項臨床研究指出，PCI術血栓抽吸后通過微導管給予替羅非班和硝普鈉可有效改善病人術后臨床癥狀，預防無復流的發生[2-3]。實際臨床操作中，更換微導管給藥，不僅浪費手術時間，還增加病人經濟負擔，多通過冠狀動脈導管給藥，可有效降低無復流的發生。本研究探討不同給藥途徑預防AMI病人血栓抽吸后慢血流的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月—2017年7月我院收治的STEMI病人80例作為研究對象，采用拋硬幣方法隨機分為A組和B組。A組40例病人中，1例行溶栓治療，1例無支架置入指征，予以剔除，有效病人38例；B組40例病人中，1例血壓偏低，予以剔除，有效病人39例。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 根據病史、臨床表現、體征，結合心電圖、肌鈣蛋白等輔助檢查，病人診斷均符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[4]，明確診斷為STEMI；胸痛持續時間<12 h，評估后均有PCI治療指征；病人及家屬均在醫師告知下自愿配合完成本研究；PCI術中顯示“犯罪血管”心肌梗死溶栓治療血流分級(TIMI)血流分級0～Ⅰ級，提示梗死相關血管閉塞75%以上，其病變發生在冠狀動脈中段或近中段，無嚴重硬化或鈣化顯像。

1.2.2 排除標準 嚴重肝、腎功能障礙，凝血功能異常病人；對阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班、造影劑過敏或使用禁忌證病人；近3個月內有出血病史；合并甲狀腺功能亢進、腫瘤及心肺復蘇史等消耗性疾病；難控制的嚴重高血壓、心源性休克病人；病變血管為左主干病人；PCI術中評估需急診冠狀動脈搭橋治療，或冠狀動脈旁路移植術后病人。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 病人明確診斷后，積極完善術前準備，包括心肺功能、凝血功能評估，術前談話，給予阿司匹林腸溶片(Bayer Health Care Manufacturing S.r.l生產，國藥準字J20130078)300 mg口服，硫酸氫氯吡格雷片(Sanofi Winthrop Industrie生產，國藥準字J20130038)600 mg口服；給予肝素鈉注射液(南京新百藥業有限公司生產，國藥準字H32026497)60 U/kg、鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠大醫藥(中國)有限公司，國藥準字H20041165]10 μg/kg，3 min內靜脈推注完成，后給予替羅非班0.15 μg/(kg·min)持續靜脈泵入。

1.3.2 PCI術 常規選取橈動脈入路，以Seldinger法置入6F動脈鞘管，若橈動脈入路不成功，改為股動脈入路。給予肝素2 500～5 000 U，明確冠狀動脈病變和靶血管情況。穿刺成功后置入6F Terumo，用JL 3.5和JR 3.5造影行冠狀動脈病變檢查，明確IRA、血栓負荷、狹窄程度、側支循環等，將測量數據經計算機計算對IRA進行評估。置入抽吸導管，負壓狀態下反復抽吸病變血栓，抽吸出的物質注入濾網中進行觀察并送病理檢查，血栓抽吸完全后。A組經冠狀動脈導管中心腔、B組經抽吸導管中心腔注入注射用硝普鈉(華潤雙鶴藥業股份有限公司生產，國藥準字H20052144)100 μg/kg、替羅非班10 μg/kg。對病變血管擴張等處理后，選擇適宜規格支架沿導絲送入，在狹窄部位釋放支架，判定支架位置良好，觀察血流情況，若IRA遠端TIMI血流Ⅲ級提示PCI治療成功。

1.3.3 術后處理 PCI術后病人送入重癥監護室觀察病情變化，并給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物對癥治療，若病人術后無低血壓、心動過緩等禁忌證，早期給予β-受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑(ARB)等藥物治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后血運及療效 觀察并比較兩組術后TIMI Ⅲ級血流(造影劑到達病變血管遠端血流速度正常)、TIMI心肌灌注分級(TMP)Ⅲ級血流(心肌顯影和排空迅速，造影劑在3個心動周期內完全排出，心肌灌注正常)、hST段50%恢復(術后1 h心電圖ST段回落率)、慢血流(TIMI Ⅱ級：造影劑可完全充盈病變冠狀動脈遠端，但造影劑充盈速度緩慢，心肌部分灌注)、無復流(TIMI 0～Ⅰ級：無造影劑通過病變冠狀動脈，或造影劑能通過狹窄或閉塞病變冠狀動脈，但不能達到遠端充盈)發生率。

1.4.2 心血管不良事件 統計并比較兩組住院期間再發心肌梗死、惡性心律失常、心絞痛、死亡、非致命腦血管事件發生率。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

注：LAD為左前降支；LCX為左回旋支；RCA為右冠狀動脈

2.2 兩組術后血運及療效比較 A組TIMI Ⅲ級血流、TMP Ⅲ級血流、hST段50%恢復均低于B組，慢血流發生率高于B組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后血運及療效比較 例(%)

2.3 兩組心血管不良事件發生情況比較 A組住院期間惡性心律失常、心絞痛發生率均高于B組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心血管不良事件發生情況比較 例(%)

3 討 論

隨著院前急救措施、PCI技術發展和普遍，AMI病人得到有效救治，可顯著降低病人病死率。STEMI為PCI術治療主要適應證，通過PCI開通閉塞血管，恢復冠狀動脈血運和心肌細胞血液灌注，可降低心肌細胞缺血、缺氧性損傷，達到治療疾病目的[5]。冠狀動脈粥樣硬化性斑塊、血栓為STEMI發生的主要病理機制，PCI術在開通閉塞血管同時，粥樣斑塊、血栓隨著血流進入IRA遠端，引起慢血流和無復流發生[6]。隨著臨床深入研究，PCI術中應用血栓抽吸可有效解決粥樣斑塊、血栓堵塞遠端IRA問題[7]。臨床實踐發現，PCI術后無復流發生率較高，嚴重影響心肌血液灌注量、療效及病人預后[8]。STEMI梗死相關動脈開通時間和梗死區域心肌與微循環血流恢復決定病人發生臨床療效及存活率。多項研究指出，PCI治療STEMI后無復流發生機制復雜，包括氧自由基和炎癥損傷、內皮功能障礙、心肌細胞鈣超載、微血管收縮等[9-10]。

PCI術中通過導管注射硝普鈉、替羅非班，可擴張微血管，提高心肌灌注量，降低氧自由基和炎癥反應，可降低慢血流或無復流發生[11]。病變冠狀動脈開通后無復流情況下，若藥物不能直接注射到病變冠狀動脈遠端，無法隨血液進入靶病變遠端，不能獲得有效治療效果[12]。因此，臨床中提倡采用微導管中心腔注射藥物，并在臨床實踐中獲得顯著療效，降低無復流發生率，提高病人治療效果[13]。血栓抽吸后重新置入微導管，不僅延長手術時間，而且增加病人手術費用，具有一定應用局限性。李永旺等[14]經冠狀動脈導管中心腔直接注射罌粟堿和替羅非班可一定程度上降低無復流發生率。Su等[15]在PCI術中經冠狀動脈中心腔直接注射硝普鈉，有效降低無復流發生率，并獲得較高的用藥安全性。經冠狀動脈導管中心腔給藥具有便捷、快捷、經濟等作用，無須更換導管可將藥物送到冠狀動脈病變位置。冠狀動脈導管并未到達IRA遠端，因此給藥療效受到一定影響。抽吸導管位置相較于冠狀動脈導管更靠近IRA遠端，經抽吸導管中心腔給藥理論上可獲得顯著療效。本研究結果顯示，兩組臨床資料、冠狀動脈病變情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，經抽吸導管中心腔給藥病人術后血運恢復情況、癥狀改善情況均顯著優于經冠狀動脈導管中心腔給藥病人(P<0.05)。TIMI血流分級和TIMI心肌灌注是評估無復流重要指標，TIMI Ⅲ級和TIMI心肌灌注量達到3級表明血栓抽吸后血液循環和灌注良好，基本恢復正常水平，可降低病人心肌細胞損傷，改善病人臨床癥狀及預后。何偉民等[16]在PCI術后治療STEMI病人給予替格瑞洛聯合比伐盧定，相較于未給藥病人可顯著降低慢血流、無復流發生率。簡立國等[17]在PCI術中通過抽吸導管注射藥物，可顯著降低病人無復流發生率，增加心肌細胞血液灌注量。本研究結果可見，經抽吸導管中心腔給藥病人住院期間心血管不良事件發生率顯著低于經冠狀動脈導管中心腔給藥病人(P<0.05)。PCI術后心血管不良事件發生與IRA再通、血液循環及心肌再灌注時間和療效均密切相關，血栓抽吸后經抽吸導管中心腔注射硝普鈉、替羅非班能顯著提高用藥靶效應，發揮藥物作用，降低無復流、慢血流發生率，縮短心肌血液灌注時間、提高心肌血液灌注量，進而改善病人預后。

綜上所述，PCI術治療STEMI采用血栓抽吸及血栓抽吸后經抽吸導管注射液硝普鈉、替羅非班，相較于冠狀動脈導管給藥，能有效預防慢血流、無復流發生，增加病變冠狀動脈血液循環及心肌細胞血液灌注量，提高病人臨床療效，并改善預后。