應用血栓彈力圖評價老年冠心病病人PCI術后雙聯抗血小板藥物的療效

吳東林1，習 玲，楊 婧1，郝春艷，王榮榮

目前，老年冠心病病人數量急驟增長，隨著年齡增加也帶來一系列的生理和病理改變，如危險因素、臨床表現及治療方法等均與其他年齡段人群不同，因此選擇合理有效的治療方案具有重要臨床意義。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是治療冠心病的重要手段，但術后預防支架內血栓形成是臨床關注的重點。根據歐洲心臟病學會(ESC)/歐洲心胸外科學會(EACTS)心肌血運重建指南[1]，建議圍術期聯合使用阿司匹林與血小板P2Y12抑制劑抑制血小板活性。國內推薦聯合應用阿司匹林與氯吡格雷作為PCI圍術期的常規藥物治療，盡管嚴格規律用藥，但某些病人仍出現術后血栓事件[2-3]，可能與雙抗藥物未有效抑制血小板活性有關[4]。目前測定血小板活性方法包括：光學比濁法(LTA)、快速血小板功能分析(VerifyNow)、流式細胞儀VASP磷酸化測定及血栓彈力圖等[5]。每種方法各有優缺點，其中“金標準”LTA法因檢測過程煩瑣、質量難控等原因，在臨床實際工作中存在局限。血栓彈力圖是一種可監測凝血全過程方法，具有經濟、方便等特點，也是美國食品藥品監督管理局(FDA)認證的檢測抗血小板藥物反應性方法。本研究應用血栓彈力圖檢測入組的老年病人服用雙抗藥物后血小板抑制率，分析阿司匹林和(或)氯吡格雷抵抗(CR)的臨床相關因素，為臨床治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月—2018年7月山西醫科大學第一醫院接受PCI治療并完成血栓彈力圖檢測血小板功能的老年冠心病病人100例。入選標準：年齡≥60歲；住院期間行PCI術；PCI術后口服阿司匹林和氯吡格雷；術后行血栓彈力圖檢測。排除標準：對抗血小板藥物過敏或有禁忌證者；術前曾口服其他影響血小板活性的藥物；有出血性疾病或出血傾向；合并嚴重肝、腎功能損害，惡性腫瘤，嚴重感染等。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 PCI術前未服用過氯吡格雷和(或)阿司匹林或服藥天數<5 d，首劑量給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，若服用過則給予阿司匹林每日100 mg聯合氯吡格雷每日75 mg。術后阿司匹林每日100 mg，聯合氯吡格雷每日75 mg，檢測相關生化指標及血栓彈力圖。

1.2.2 血栓彈力圖測定 所用儀器為血栓彈力圖 5000(Haemonetics，美國)。其中，花生四烯酸(arachidonic acid，AA)誘導的血凝塊強度由最大振幅(MA) AA通道表示，被腺苷二磷酸(adenosine diphosphate，ADP)激活的血小板形成血凝塊強度由MA ADP 通道表示[6]。血小板聚集抑制率最終經計算得到。AA誘導的血小板抑制率代表對阿司匹林的敏感性，ADP誘導的血小板抑制率代表對氯吡格雷的敏感性[7]。

1.2.3 分組 根據血栓彈力圖測定的血小板聚集抑制率進行分組：ADP誘導的血小板抑制率<30%為CR，AA誘導的血小板抑制率<50%為阿司匹林抵抗(AR)，AR與CR同時存在為雙重抵抗(DR)，ADP誘導的血小板抑制率≥30%且AA誘導的血小板抑制率≥50%為抗血小板藥物敏感(ADS)[8-9]。根據上述標準，將100例病人分為AR組、CR組、DR組和ADS組，AR組13例，CR組18例，DR組25例，ADS組44例。

1.2.4 觀察指標 AR、CR及DR發生率；對各組臨床資料、生化檢測結果等影響因素進行分析。

2 結 果

4組臨床資料及生化檢測結果比較(見表1)

表1 4組臨床資料及生化檢測結果比較

注：HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；與ADS組比較，1)P<0.05；與DR組比較，2)P<0.05；與CR組比較，3)P<0.05

3 討 論

目前，我國人口老齡化進程加快，老年冠心病病人人數逐年增加。冠心病PCI術后如何預防血栓事件再發，為老年病人制定合理有效的抗血小板治療方案尤為重要。

阿司匹林通過乙酰化環氧化酶-1(COX-1)降低血小板活化，從而降低血小板產生的血栓素A2(TXA2)。有研究表明，環氧化酶的基因多態性、血脂水平、炎癥狀態等是發生AR的重要原因[10]。高脂血癥引起病人體內血小板和單核細胞易活化、黏附，從而導致脂質斑塊形成，脂質斑塊內存在大量炎癥細胞，脂代謝異常引起多種炎癥反應和氧化應激反應，促進血管內皮細胞、平滑肌細胞等誘導環氧化酶的表達、活化，從而產生更多TXA2[11]。另有研究表明，血糖升高可增強血小板糖基化反應，血小板結構改變，進而使阿司匹林作用相對減弱，導致AR[12]。氯吡格雷主要通過抑制ADP激活P2Y12受體，減少血小板激活和聚集發揮抗血小板作用[13]。有研究表明，胰島素抵抗、血糖升高等均可上調與CR相關的P2Y12受體，從而導致氯吡格雷抗血小板作用降低[14-15]。

血栓彈力圖可快速、準確地觀察和評估病人血小板活性和抗血小板聚集效果，與金標準“LTA”結果相關性較好，可監測病人PCI術后抗血小板藥物療效[16-18]。

本研究應用血栓彈力圖檢測老年病人口服雙抗藥物后的血小板抑制率。納入的100例老年病人中，13例為AR，18例為CR，25例為DR，44例為ADS。AR組LDL-C、總膽固醇與ADS組比較，總膽固醇與CR組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究未發現與CR相關的影響因素，可能與樣本量較少有關。DR組年齡、空腹血糖、糖化血紅蛋白明顯高于其他3組，且與ADS組比較差異有統計學意義(P<0.05)。說明老年冠心病病人隨著年齡增加引起生理、病理的變化，并可能增加血小板抵抗風險，需引起足夠重視，強調通過積極控制血糖、血脂，增加抗血小板藥物劑量或換用新型口服抗血小板藥物，降低老年冠心病病人PCI術后支架內血栓形成的發生率。

綜上所述，通過血栓彈力圖檢測血小板抑制率體現抗血小板藥物療效，及時發現PCI術后阿司匹林及CR老年冠心病病人，為調整治療方案提供依據。高齡、血糖控制不良和血脂異常是發生抗血小板藥物抵抗的高危因素，需引起足夠重視，積極給予綜合管理血脂、血糖等危險因素，降低PCI術后支架內血栓形成發生率。