冠狀動脈血流儲備對冠心病臨界狹窄病變病人左心功能的影響

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)指冠狀動脈硬化使血管管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血缺氧或壞死。冠狀動脈造影是目前診斷冠心病重要和常用的手段，認為是評價心外膜冠狀動脈狹窄的“金標準”[1]，但其僅能反映冠狀動脈的解剖學改變，不能評估冠狀動脈血流動力學，對直徑狹窄為50%～70%臨界病變同樣適用。冠狀動脈血流儲備分數(FFR)是評估冠狀動脈狹窄病變的功能性指標，存在狹窄病變情況下冠狀動脈所供心肌區域獲得的最大血流量與正常情況下獲得最大血流量之比，冠狀動脈壓力變化可反映冠狀動脈狹窄病變對心肌灌注造成的生理影響，操作簡單且特異性高[2]，對指導經皮冠狀動脈介入術(PCI)術及判定療效具有重要臨床意義[3]。冠心病心肌缺血時心功能降低首先表現為心臟儲備功能降低，心肌舒縮功能嚴重降低時，導致心排血量明顯降低，心功能直接影響冠心病病人的生活質量和存活率。本研究選取我院90例行冠狀動脈造影檢查確診為臨界狹窄病變病人作為研究對象，探討冠狀動脈造影結合FFR評價冠狀動脈缺血與左心室舒張功能的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2015年1月于我院行冠狀動脈造影檢查提示為臨界狹窄病人90例。隨機分為A組(FFR≥0.75不予介入)30例，B組(FFR<0.75予以介入干預)32例，C組(FFR<0.75不予介入干預)28例。

1.2 排除標準 急性心肌梗死；嚴重心臟瓣膜病；既往有血運重建病史、對藥物洗脫支架有禁忌證病人。

1.3 研究藥物 造影劑采用碘克沙醇(威視派克)0.37 g/100 mL，獲取冠狀動脈造影數據。使用生物可降解聚合物載體作為西羅莫司藥物涂層載體的冠狀動脈藥物洗脫支架EXCEL(愛克賽爾)。

1.4 研究方法

1.4.1 冠狀動脈造影及冠狀動脈內支架植入術 根據中華醫學會心血管病分會2009年發布的《經皮冠狀動脈介入治療指南》[4]進行介入操作。

1.4.2 FFR測定 應用美國Volcano血管內超聲成像儀行冠狀動脈FFR測定。

1.4.3 超聲心電圖檢查 取左側臥位，胸骨旁左心室長軸切面和M型超聲測量左心室舒張末期內徑、左心房內徑；取心尖四腔切面，計算左心室射血分數(LVEF)。

1.5 觀察指標 記錄3組術前及術后FFR，術前、術后3個月N-末端腦利鈉肽原(NT-proBNP)、白介素-6(IL-6)及LVEF。比較術后門診或電話隨訪3個月內3組主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)發生率。

2 結 果

2.1 3組一般資料比較(見表1)

表1 3組一般資料比較

注：3組各項比較，P>0.05

2.2 3組入院及術后3個月NT-proBNP、IL-6和LVEF比較(見表2)

表2 3組入院及術后3個月NT-proBNP、IL-6和LVEF比較(±s)

與C組術后3個月比較，1)P<0.05

2.3 3組MACE發生率比較 C組MACE發生率明顯高于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表4 3組MACE發生率比較 例

與C組比較，1)P<0.05

2.4 3組手術前后FFR比較(見表4)

表4 3組手術前后FFR比較(±s)

與C組治療后比較，1)P<0.05

3 討 論

冠狀動脈臨界病變是指冠狀動脈造影顯示狹窄程度50%～70%病變，又稱為中等程度狹窄[5]。流行病學資料顯示，急性冠脈綜合征病人有60%～70%基礎病變狹窄程度處于30%～70%。DEFER研究納入325例單支臨界病變病人，FFR<0.75病人行PCI對照組144例，將FFR>0.75病人隨機分為PCI組90例和藥物治療組91例，平均隨訪5年，無缺血狹窄病人(FFR≥0.75)未行PCI術放置支架，但病人預后良好[6-7]。Rydberg等[8]認為左心室舒張功能與冠狀動脈狹窄程度密切相關，對冠狀動脈狹窄進行功能學評價可客觀認識狹窄冠狀動脈是否對心肌血供造成影響。新修訂指南建議，對臨界病變，FFR可替代無創心功能檢查在心導管室快速指導并制定治療策略[9]。

FFR測定已廣泛應用于評價狹窄冠狀動脈功能[10]，FFR可彌補肉眼觀察冠狀動脈造影殘余狹窄不足[11]，證實FFR是一種評價冠狀動脈狹窄是否存在功能性缺血的可靠方法。目前，全球范圍內冠狀動脈心臟病發病率和病死率較高[12]，發生心肌梗死時再灌注治療是挽救缺血心肌，保護心功能的有效治療手段，急診PCI治療已成為急性心肌梗死的首選治療方式[13]。急性心肌梗死病人經急診PCI手術治療，但術后常發生心力衰竭或心力衰竭加重，介入術后心臟儲備功能較差，易引起術后低心排綜合征。因此，降低心肌損害，保護心功能對提高手術成功率，促進心功能恢復，防止PCI術后心功能進一步惡化及遠期預后至關重要。本研究探討冠心病血管臨界病變且冠狀動脈血流儲備低下對左心功能的影響，可一定程度為冠心病的介入治療、療效評定、判斷預后提供可靠的臨床資料。