蛋白尿水平評估慢性心力衰竭病人主要心臟不良事件的臨床價值

臨床研究指出，心力衰竭病人血清N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平明顯升高，可較好地反映病人心功能變化，可作為心力衰竭病人臨床診斷及預后評估的一個重要指標[1]。由于老年病人多合并高血壓、冠心病或糖尿病等，病情復雜，因此有必要聯合臨床相關指標共同評估老年慢性心力衰竭病人預后。有研究報道指出，我國門診心血管疾病病人蛋白尿檢出比例約28%，提示整體心血管疾病病人蛋白尿發生率較高[2]；相關研究指出，減少蛋白尿對延緩病人病情進展有重要作用[3]。本研究分析慢性心力衰竭病人蛋白尿水平預測主要心臟不良事件的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 慢性心力衰竭符合中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》中的診斷標準[4]，收縮性心力衰竭：左心房或左心室明顯增大，左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%；舒張性心力衰竭：左心房或左心室無明顯增大，亦無心肌肥厚，LVEF>40%。

1.2 研究對象 選取我院2013年1月—2015年10月收治的134例慢性心力衰竭病人。入選標準：紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級[5]；病程3個月以上；入組前3個月內無心源性呼吸困難、肺栓塞、急性心肌梗死。排除標準：伴有心房顫動、出血性疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病或惡性腫瘤；嚴重肝、腎功能障礙；繼發活動性心內膜炎、心包炎、重癥心肌炎、瓣膜性心臟病或急性冠脈綜合征等心力衰竭；入院時出現心源性休克；臨床資料不全。134例病人中男83例，女51例；年齡56～73(63.09±4.52)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級44例，Ⅳ級59例。

1.3 研究方法 制定統一調查量表，詳細記錄病人性別、年齡、收縮壓、舒張壓、身高及體重等。134例病人入院3 d內均采用美國GE公司生產的LOC-ZQ9型號彩色超聲儀進行常規心動圖監測，線陣探頭頻率為2～5 MHz，測定病人左室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)和LVEF；均禁食12 h，采集病人靜脈血5 mL，采用化學免疫發光法測定血清NT-proBNP水平；通過日立7170A型全自動生化分析儀測定血肌酐、尿酸水平；病人入院后均給予對癥治療，包括輔助通氣及使用降脂藥、硝酸酯類血管擴張劑、洋地黃類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑(ARB)、利尿劑等；入院后通過尿試紙條法進行尿常規檢測，判斷病人有無尿蛋白。出院后隨訪6個月，統計病人心血管事件發生情況，包括心源性休克及因心力衰竭加重再入院、心源性死亡。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組主要心臟不良事件發生情況比較(見表2)

表2 兩組主要心臟不良事件發生情況比較

注：兩組比較，χ2=7.683，P=0.005

2.3 多變量Logistic回歸分析 多變量Logistic回歸分析模型校正病人年齡、NT-proBNP、合并癥后，蛋白尿是慢性心力衰竭病人心源性休克、心源性死亡及心力衰竭加重再住院的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 多變量Logistic回歸分析

3 討 論

慢性心力衰竭在我國發病率呈逐年升高趨勢，為心肌病、高血壓及冠心病等多種心血管疾病發展的終末期表現。腎臟疾病與心臟疾病之間存在相互作用、相互影響關系，急、慢性腎臟疾病均有可能誘發血管系統異常改變，造成心功能不全、心臟損傷等。影響慢性心力衰竭病人預后的相關因素，早期對蛋白尿重視程度不足，但相較于不伴有蛋白尿病人，伴有蛋白尿心源性死亡風險提高60%～80%[6]，因心力衰竭再住院風險提高35%～70%[7]。慢性心力衰竭不僅表現為病人心臟泵血功能明顯減退，而且伴有其他器官功能損害，嚴重影響慢性心力衰竭病人的治療及預后，其中腎功能不全為慢性心力衰竭病人常見的并發癥，相關研究指出腎功能降低是慢性心力衰竭預后的獨立危險因素[8]。

本研究結果顯示，蛋白尿組合并冠心病、糖尿病比例明顯高于無蛋白尿組，其原因可能為慢性心力衰竭病人伴有糖尿病或冠心病，早期可能已出現微量蛋白尿，與病人血管內皮功能損傷有關，進一步導致相應器官功能受損，隨著病人病情發展，腎臟出現不同程度的病理改變，造成大量蛋白尿。蛋白尿組血清NT-proBNP水平及心功能分級明顯升高，LVEF明顯低于無蛋白尿組，表明伴有蛋白尿的慢性心力衰竭病人心功能相對更差。蛋白尿組LVEDD較無蛋白尿組明顯增大，提示存在蛋白尿的慢性心力衰竭病人可能已出現室壁應力功能損傷，因而出現LVEDD增大。

國外研究顯示，慢性腎臟疾病是一個既定的風險因素，合并慢性腎臟疾病的心力衰竭病人預后較差，且尿蛋白陽性比例相對較高的慢性心力衰竭病人預后更差[9]。國外一項大樣本調查研究顯示，2 310例心力衰竭病人中，約41%存在蛋白尿，其中伴有蛋白尿病人全因死亡、心源性住院及心源性死亡等遠期復合終點事件發生率明顯升高[10]。本研究結果顯示，無蛋白尿組主要心臟不良事件發生率為11.11%，明顯低于蛋白尿組的30.19%，兩組主要心臟不良事件以心力衰竭加重再住院為主；進一步分析發現，多變量Logistic回歸分析模型校正病人年齡、NT-proBNP、合并癥后，蛋白尿是慢性心力衰竭病人心源性休克、心源性死亡及心力衰竭加重再住院的獨立危險因素。虞瑩珺等[11]研究指出，蛋白尿水平越高，老年慢性心力衰竭病人心功能越差，為心源性再住院的一個重要預測因子，且降低蛋白尿水平后可控制疾病進展及改善預后。提示蛋白尿水平對慢性心力衰竭病人主要心臟不良事件預測有一定臨床價值。

相關研究指出，慢性心力衰竭病人血液流變學改變，腎素-血管緊張素-醛固酮系統及交感神經系統等神經體液系統過度激活，腎血管收縮，導致腎臟灌注量和腎小球濾過率降低，引起腎臟損傷[12]。慢性心力衰竭病人治療過程中，服用藥物大多數經腎臟排泄，對腎功能造成一定影響。腎功能不全同時加重慢性心力衰竭病人病情，明顯增加惡性事件發生風險，從而形成惡性循環。因此，存在蛋白尿的慢性心力衰竭病人預后較差。

綜上所述，蛋白尿水平對慢性心力衰竭病人病情嚴重程度及主要心臟不良事件預測有一定臨床價值。由于本研究為回顧性分析，今后可開展前瞻性研究以進一步證實結論。