美托洛爾聯(lián)合芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭合并心房顫動(dòng)的臨床療效

心房顫動(dòng)是心力衰竭病人常見的心律失常，10%～30%慢性心力衰竭病人并發(fā)心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化，并與心力衰竭互為因果，腦栓塞年發(fā)生率達(dá)16%[1]。心房顫動(dòng)的治療依賴于心力衰竭的有效控制，控制心房顫動(dòng)是有效治療心力衰竭的重要手段。本研究旨在觀察美托洛爾聯(lián)合芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭合并心房顫動(dòng)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2016年9月于我院就診的慢性心力衰竭合并心房顫動(dòng)病人60例，病程6個(gè)月至8年，其中冠心病48例，心臟瓣膜病5例，高血壓性心臟病7例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人均同意參加本研究。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)合并永久性心房顫動(dòng)者；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[2]符合氣虛血瘀型；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%；年齡50～76歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏；其他臟器功能衰竭導(dǎo)致心力衰竭；心臟彩超提示左房附壁血栓；靜息狀態(tài)心室率<80次/min和/或中度運(yùn)動(dòng)后心室率<110次/min；心房顫動(dòng)合并房室傳導(dǎo)阻滯/合并肝腎功能不全及未控制的高血壓；精神障礙或依從性不好。

1.2.3 終止標(biāo)準(zhǔn) 心血管不良事件：心功能惡化，心房顫動(dòng)合并房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓持續(xù)收縮壓[<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；心血管終點(diǎn)事件：急性心肌梗死或心臟猝死。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組心力衰竭用藥均參照新指南[1](均不含地高辛)。對(duì)照組予美托洛爾緩釋片(J20150044 Astra Zeneca AB生產(chǎn))23.75 mg，每日1次口服，根據(jù)心率、血壓及心功能情況調(diào)整用量，最大用量不超過47.5 mg；治療組予美托洛爾緩釋片聯(lián)合芪參益氣滴丸(國藥準(zhǔn)字Z20030139，天士力制藥集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：每袋0.5 g)，每次1袋，每日3次。兩組療程均為4周。觀察并比較兩組心室率控制、中醫(yī)證候及心功能改善情況。治療期間病人自行監(jiān)測(cè)血壓，每周復(fù)查心電圖、肝腎功能，服藥前及服藥后4周進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)(記錄試驗(yàn)前后心率和步行距離)、心臟彩超及血清B型鈉尿肽(BNP)。必要時(shí)監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)。

1.3.2 觀察指標(biāo) NYHA心功能分級(jí)、心室率、LVEF、血清BNP、6 min步行試驗(yàn)(6MWD)、中醫(yī)證候改善情況；心電圖、血壓、肝腎功能；治療過程中的不良反應(yīng)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 中醫(yī)證候積分 主癥：氣短/喘息、乏力、心悸[根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)]，次癥：倦怠懶言/活動(dòng)易勞累、自汗、面色/口唇紫暗[根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)][2]。

1.4.2 西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級(jí)以上；有效：心功能提高1級(jí)，但不足2級(jí)；無效：心功能提高不足1級(jí)；惡化：心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上[1]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.2 兩組治療前后心室率、中醫(yī)證候積分及心功能指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組治療前后心室率、中醫(yī)證候積分及心功能指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 兩組治療前后肝腎功能均無明顯差異，均無低血壓發(fā)生。對(duì)照組1例因心功能惡化住院治療，好轉(zhuǎn)后出院(觀察終止)，1例發(fā)生心房顫動(dòng)合并心室長間歇(Holter提示1次，時(shí)長為1 765 ms)，予美托洛爾緩釋片減量，3 d后復(fù)查Holter提示心房顫動(dòng)未合并其他心律失常。兩組均無心血管終點(diǎn)事件發(fā)生。

3 討 論

有研究證實(shí)，心房顫動(dòng)是心力衰竭再住院和死亡的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。因此，慢性心力衰竭合并心房顫動(dòng)病人，需積極控制心室率，同時(shí)加強(qiáng)心力衰竭治療，可能提高臨床療效。該病治療首選β-受體阻滯劑，因其能較好地控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率，也可提高射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭(HF-REF)預(yù)后；建議最佳心室率控制目標(biāo)為休息狀態(tài)<80次/min，中度運(yùn)動(dòng)<110次/min[1]。

β-受體阻滯劑一方面能降低心率，增加做功；另一方面能延緩心室重構(gòu)，改善心肌順應(yīng)性[4]。崔晶等[5]研究結(jié)果顯示，對(duì)β-受體阻滯劑適應(yīng)證伴長RR間期持續(xù)性心房顫動(dòng)病人，口服美托洛爾是安全有效的。治療后病人最長RR間期延長，但程度較短，無不良臨床事件發(fā)生，一定劑量的β-受體阻滯劑是安全有效的，有助于病人獲得較大益處。琥珀酸美托洛爾緩釋片是對(duì)心臟具有高選擇性的β1-受體阻滯劑，其膜穩(wěn)定性較弱且無內(nèi)在擬交感活性，可抑制機(jī)體交感神經(jīng)活性，通過控制兒茶酚胺釋放對(duì)抗由心肌缺血缺氧導(dǎo)致的兒茶酚胺濃度過高，從而提高病人心肌電穩(wěn)定性，控制心室率加快，明顯延長心臟舒張期，增加心臟容量，從而降低心肌細(xì)胞耗氧量，改善心肌細(xì)胞損傷癥狀，治療慢性心力衰竭及預(yù)防心力衰竭的進(jìn)一步發(fā)展[6]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭屬本虛標(biāo)實(shí)之證，心氣虧虛為其發(fā)病之本。心力衰竭病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”概括，益氣、活血、利水為心力衰竭的治療大法[7]。心力衰竭中醫(yī)證型可概括為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀3種基本證型[2]。本研究心力衰竭氣虛血瘀證病人主癥表現(xiàn)為氣短/喘息、乏力、心悸，次癥主要為倦怠懶言、活動(dòng)易勞累、自汗、語聲低微、面色/口唇紫暗。專家共識(shí)[7]推薦芪參益氣滴丸用于冠心病心力衰竭病人屬氣虛血瘀者。王栓虎等[8]研究結(jié)果顯示，與單純西藥常規(guī)治療比較，西藥常規(guī)治療聯(lián)合芪參益氣滴丸可降低心力衰竭病人的再住院率和病死率，且能改善心功能，增加LVEF和6MWD，試驗(yàn)期間未見明顯不良反應(yīng)，適用于慢性心力衰竭(NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí))病人的治療。

芪參益氣滴丸是根據(jù)中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論，采用現(xiàn)代制藥工藝研制生產(chǎn)的治療心血管疾病的滴丸劑型中成藥，為益氣活血方劑。其組方精煉，方中重用黃芪可大補(bǔ)元?dú)猓箽馔傺校哂徐铕龆粋齼?yōu)點(diǎn)。氣旺可促津行，以消除痰飲、利尿消腫，為君藥。丹參可活血涼血、寧心安神，三七可通經(jīng)止痛、活血化瘀，二者共為臣藥。佐以降香溫通行滯、氣香辛散。諸藥合用，標(biāo)本兼治，共奏益氣活血、通絡(luò)止痛、利水消腫之功效[9]。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪所含皂苷類、多糖類、黃酮類等化學(xué)成分，均可改善心功能和左室重構(gòu)，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，改善心肌能量代謝，具有正性肌力作用[10]；丹參主要成分丹參酮具有誘導(dǎo)分化血管內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞和凋亡，提高血管平滑肌細(xì)胞狀態(tài)；抗急性缺氧，減輕心肌缺氧損傷，具有心肌保護(hù)作用；抗心律失常，減小心肌梗死面積等作用[11]。三七的活性成分三七總皂苷對(duì)實(shí)驗(yàn)性心律失常模型均有明顯的對(duì)抗作用，主要機(jī)制可能是減慢心率，降低心肌收縮力和外周阻力，同時(shí)拮抗鈣通道作用，對(duì)心肌缺血-再灌注損傷有較強(qiáng)的保護(hù)作用[12]。降香的主要化學(xué)成分為揮發(fā)油類和黃酮類化合物，具有舒張血管，增加冠狀動(dòng)脈血流量，抗氧化、抗炎、抗腫瘤等作用[13]。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，芪參益氣滴丸具有多方位、多靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)多種生物途徑的作用，已被廣泛的用于臨床[14]。

琥珀酸美托洛爾緩釋片具有口服吸收速度快、吸收率高特點(diǎn)，首過效應(yīng)為25%～60%，生物利用度為40%～75%；芪參益氣滴丸為丸劑，便于服用，增加病人治療依從性。二者聯(lián)合治療慢性心力衰竭合并心房顫動(dòng)，能較好地控制心房顫動(dòng)心室率，同時(shí)改善慢性心力衰竭病人心臟功能，提高生活質(zhì)量。