維生素D水平與老年高血壓病人外周血管功能的相關性研究

脈搏波傳導速度(pulse wave velocity，PWV)及踝臂血壓指數(ankle-brachial index，ABI)可用于評估動脈的僵硬程度。血管早期病變篩查對改善病人預后具有重要的臨床價值，此指標逐漸成為檢測動脈粥樣硬化的重要指標。大型流行病調查發現，人群普遍存在維生素D缺乏，有調查顯示，成年人維生素D缺乏達到25%～57%[1]。隨著年齡增長，皮膚對維生素D合成能力降低，加之老年人減少戶外活動，因此大多數老年人存在較低維生素D。臨床觀察得出，患有動脈粥樣硬化高血壓老年人25-羥基維生素D[25(OH)D]較健康者明顯偏低。相關科研資料提出動脈粥樣硬化可能是影響維生素D水平降低的重要因素之一。本研究采用液相色譜串聯質譜法(LC-MS/MS)測定血清總25(OH)D水平，臂踝脈搏波傳導速度(baPWV)可反映外周動脈僵硬度，探討血清維生素D水平與老年高血壓病人外周血管功能的相關性，分析動脈粥樣硬化早期病變的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選取2016年1月—2016年11月在三門峽市中心醫院就診的老年病人和老年病科的住院病人168例。納入標準：年齡≥60歲，高血壓診斷依據2010版《中國高血壓防治指南》。排除標準：繼發高血壓；嚴重心血管疾病，如心肌梗死、充血性心力衰竭、不穩定型心絞痛、嚴重血流動力學異常的心律失常、急性腦血管意外、曾有心臟超聲提示有心臟瓣膜疾??；惡性腫瘤、精神疾??；甲狀旁腺疾?。唤?個月內有過手術外傷史者，因手術、外傷等各種原因導致無法行PWV檢查的病人；2周內曾服用維生素D及類似藥物。

根據血清維生素D水平，按照2011年美國醫學研究所(IOM)結合研究對象維生素D水平分為3種維生素D水平，維生素D缺乏：<12 ng/mL；維生素D不足：12～20 ng/mL；維生素D充足：>20 ng/mL。年齡60～94(76.40±9.54)歲；男66例(39.3%)，女102例(60.7%)。將所有病人分為4組：高血壓合并維生素D缺乏組25例、高血壓合并維生素D不足組53例、高血壓合并維生素D充足組49例和血壓正常對照組41例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料及既往史 記錄所有病人年齡、性別、身高(cm)、體重(kg)、體重指數(BMI)、冠心病、糖尿病等既往病史、服藥種類及煙酒史等。既往史詢問時，根據研究對象既往入院明確診斷的疾病為準。分別記錄冠心病、糖尿病和腦卒中病史。

1.2.2 血壓檢測 以病人門診體檢、入院、出院時測量的血壓作為診室偶測血壓。由我院老年病科固定醫護人員按統一規范進行測量。選擇符合計量標準水銀柱血壓計，袖帶大小合適，袖帶氣囊至少包裹80%上臂。血壓測定均08：00～11：00測定，收縮壓和舒張壓均以右上臂所測數據為準。

1.2.3 頸動脈超聲檢測 頸動脈超聲檢測采用我院超聲科SIEMENS ACUSON SEQUOA彩色超聲顯像儀，10.0 MHz線陣探頭，由專人固定醫師檢測頸部血管超聲。頸總動脈是指將探頭從頸根順延到胸鎖關節，再至胸鎖乳的突擊前緣結束，體現頸總動脈主干、分叉部與頸外動脈，采取從動脈走勢逐步檢查到下顎角方式，之后采用同樣方法從下往上掃查橫斷面。頸總動脈內膜中層厚度(CIMT)測量方式：頸總動脈分叉近處后壁1.5 cm處，若此處有粥樣硬化病變斑塊，取此處近端1.5 cm處測量。60歲以上人群頸動脈內膜中層厚度正常值<0.85 mm，若測試結果大于正常值，確認為內膜中層增厚。

1.2.4 baPWV/ABI檢測 采用日本歐姆龍全自動動脈硬化檢測儀(機器型號OMRON BP203RPEⅢ)，測量baPWV、ABI作為評價動脈僵硬度指標。25 ℃室溫下，受檢者休息靜坐15 min以上，去枕臥位，保持身體松弛狀態，雙掌心向上放置在身體兩側，將測血壓袖帶分別固定在上臂及下肢踝部。上臂袖帶放置在距離肘窩橫紋(2～3) cm，將血壓袖帶標志處與肱動脈波動點對齊，下肢距內踝約2 cm對準袖帶下方，通過導聯心電圖電極，將一個心音圖探頭放置于胸2導聯，待采樣數據收集平穩后，袖帶開始充氣，并記錄數據，記錄約5 min波形，儀器自動分析，計算波形數據，并輸出結果。同時記錄心率和脈搏波形測量。

1.2.5 血糖、血脂、電解質等生化指標檢測 應用SIEMENIS ADVIA 2400全自動生化分析儀，檢測血清空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血鈣、血鉀(K)、血鈉(Na)、血磷、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.2.6 血清25(OH)D水平檢測 采用LC-MS/MS方法，使用我院中心實驗室TLX2自動進樣器、HPLC儀和Thermo TSQ Vantage 串聯質譜儀進行分析。

2 結 果

2.1 4組臨床資料比較(見表1)

表1 4組臨床資料比較

注：ACEI為血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

2.2 4組動脈粥樣硬化危險因素比較(見表2)

表2 4組動脈粥樣硬化危險因素比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.3 baPWV影響因素多元回歸分析(見表3)

表3 baPWV影響因素多元回歸分析

3 討 論

維生素D屬于脂溶性維生素之一，普遍以25(OH)D形式存在于人體血液，維生素D屬于類固醇衍生物，來源于膽鈣化醇(維生素D2)與麥角鈣化醇(維生素D3)。植物食品是維生素D2的主要來源，如菌類植物，維生素D3主要來源是動物肉食，如魚油之類。維生素D3儲存于人體皮下，其存在形式為7脫氫膽固醇，維生素D3可在紫外線B波長(290～315) nm自動轉變得到[2]。血漿維生素D3和舒張壓聯合運輸，〗經過肝部時由肝微粒體25羥化酶對其進行催化，25(OH)D3，再經過腎臟時，由腎臟內近曲小管上皮細胞線粒體進行催化，產生1，25二羥維生素D3。1，25二羥維生素D3與蛋白合成為復合物，再由復合物帶運至靶細胞，靶基因在維生素D受體調和下進行轉錄，因而發揮生物學效應。血鈣水平調節、骨質代謝、小腸吸收鈣和磷等方面，維生素D發揮重要作用。

除鈣、磷調節外，越來越多研究表明：維生素D水平與高血壓、肥胖、糖代謝異常、血管結構改變均存在一定關聯。本研究25(OH)D水平為19.65 ng/mL，合并動脈粥樣硬化老年高血壓病病人25(OH)D水平普遍偏低。越來越多科研資料提示，維生素D水平低下可能是動脈粥樣硬化的影響因素。Meta分析表明，25(OH)D水平與心血管疾病發病相關，冠心病病人體內25(OH)D含量較正常人低1.66 ng/mL，心力衰竭病人體內25(OH)D含量較正常人低10.17 ng/mL[3]。全球各個地區人群維生素D水平相差較大，究其原因，可能與以下因素有密切關系，如種族、性別、年齡、生活方式、飲食習慣和受居民地區陽光照射量等。研究所規定維生素D水平，近60.1%受試者存在維生素D不足。流行病學調查發現，人群中維生素D缺乏非常普遍，根據美國第三次全國健康和營養檢查調查報道，25%～57%成年人存在維生素D缺乏[1]。

越來越多研究發現，低維生素D水平與代謝綜合征有關。Guasch等[4]發現低水平25(OH)D與代謝綜合征風險增加有關；卡塔爾老年男性低水平維生素D與較高水平HbA1c和較低水平HDL-C有關。已絕經婦女血清25(OH)D3濃度可能與肥胖、三酰甘油及代謝綜合征呈負相關[5-6]。大量流行病學調查證明，大多數動脈粥樣硬化病人血膽固醇水平較正常人高。謝曉亮等[7]發現超重/肥胖人群高動脈僵硬度發生率高于非超重/肥胖人群，超重/肥胖是高動脈僵硬度的獨立危險因素，社區居民超重/肥胖導致的高動脈僵硬度是引起心血管疾病的重要原因。本研究結果顯示：高血壓合并維生素D缺乏組LDL-C水平明顯高于高血壓合并維生素D不足組、高血壓合并維生素D充足組和血壓正常對照組。

本研究結果顯示：4組baPWV、收縮壓和舒張壓比較，差異有統計學意義(P<0.05)。燕蒲娟等[8]對原發性高血壓血清維生素D進行檢測，得出患有此高血壓病人維生素D水平明顯降低，病人若伴有血管損害、心臟病等病史的，維生素D水平降低更顯著。Kota等[9]對肥胖與腎素血管緊張素醛固酮系統活性進行研究，發現缺乏維生素D與其都存在一定聯系。Adamczyk等[10]對缺乏維生素D大鼠進行研究，發現佝僂病、繼發性甲狀旁腺亢進、低血鈣，同時發現心臟肥大、高血壓等癥狀。回顧性分析結果提示：血清25(OH)D水平越高，baPWV值越小，即動脈僵硬度越小。關于其機制，有文獻對維生素D參與動脈粥樣硬化過程予以一定的解釋[11]。動脈粥樣硬化早期表現，體現在動脈僵硬度增加。動脈粥樣硬化的形成原因復雜，近年來認可的假說有癥反應、內皮損傷假說[12-15]。維生素D及維生素DR在抑制內皮炎癥及降低血管重構方面發揮重要作用。

本研究結果發現維生素D可幫助病人緩解動脈粥樣硬化，積極干預、早期補充維生素D，可早期干預脈粥樣硬化形成。綜合應用無創性動脈僵硬度指標對評估心血管病預后和預防具有重要臨床意義。