自擬加味益氣補腎化濁方聯合溴吡斯的明與潑尼松治療重癥肌無力的臨床療效

魏玉梅，趙承花2，劉利榮

重癥肌無力(MG)是一種臨床發病率較低的自身免疫性疾病，主要發病原因為神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙，病情進展期間易引發殘疾[1]。目前，臨床上對MG主要采取膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑等西藥治療，一般以聯合方案為主，但需要長期服藥，且臨床療效較差，用藥后不良反應明顯影響病人耐受性[2]。隨著中西醫結合治療的廣泛開展，采取中藥辨治法治療MG逐漸成為臨床研究熱點。本研究探討自擬加味益氣補腎化濁方聯合溴吡斯的明與潑尼松治療MG的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2017年1月于渚城市人民醫院接受治療的82例MG病人為研究對象。按照是否接受中醫治療分為觀察組和對照組。觀察組44例，男20例，女24例；年齡18～59(35.72±6.33)歲；病程0.5～2.5(1.17±0.44)年；Osserman分型：Ⅰ型17例(38.64%)，Ⅱa型15例(34.09%)，Ⅱb型12例(27.27%)。對照組38例，男18例，女20例；年齡18～59(35.70±6.49)歲，病程0.5～2.5(1.18±0.39)年；Osserman分型：Ⅰ型14例(36.84%)，Ⅱa型13例(34.21%)，Ⅱb型11例(28.95%)。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：符合《重癥肌無力診斷和治療中國專家共識》[3]中MG相關診斷標準；經常規肌疲勞度、肌電圖等檢查結合臨床表現確診；入選前4周內無膽堿酯酶抑制劑、激素或免疫抑制服藥史；依從性良好，簽署知情同意書。排除標準：合并其他急慢性疾病；有胸腺摘除手術史或放化療史；有精神疾病或交流障礙；對本研究所用藥物過敏。

1.3 治療方法 對照組給予溴吡斯的明聯合潑尼松治療：溴吡斯的明初始劑量每次30～60 mg，酌情增加至每次60～120 mg，每隔6 h用藥1次；潑尼松初始劑量每次60 mg，起效后每2周減少5 mg，降至每次2～5 mg維持治療。

觀察組在對照組基礎上給予自擬加味益氣補腎化濁方治療，組方：黃芪10 g，黨參15 g，熟地黃10 g，白芍15 g，川芎15 g，白術10 g，山茱萸10 g，山藥10 g，杜仲15 g，防風10 g，升麻10 g，當歸15 g，桑枝15 g，雞血藤15 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎3次，每次煎至藥汁200 mL，將3次藥汁混勻后分早晚2次溫服。治療期間兩組均進行預防感染，維持水電解質平衡和營養支持等。

1.4 觀察指標 治療8周后觀察兩組臨床療效，并比較治療前后中醫證候評分、日常生活能力(ADL)評分、臨床分型與定量重癥肌無力評分(QMC)、血清免疫學指標[干擾素γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+]及血清乙酰膽堿受體抗體(AChRAb)滴度水平變化。

①中醫證候評分參考《中醫病證診斷療效標準》[4]，按照主癥(眼瞼下垂、語言蹇塞)2分，次癥(身體困倦、腰膝酸軟、納減、排便無力)1分進行評分，評分越高提示癥狀越嚴重。②ADL評分[5]包含上肢、下肢共20項內容，每項均采用0～3分法計分，總分60分，評分越高提示病人自理能力越強。③QMC評分[6]包括復視、瞼下垂、面肌、吞咽、發音、左上肢、右上肢、肺活量、左手提力、右手提力、抬頭、左腿、右腿等13項內容，每項按照0分(正常)、1分(輕度)、2分(中度)、3分(重度)進行評分，評分越高提示癥狀越嚴重。④采用ELISA法檢測血清IFN-γ、TNF-α水平；使用Partec PAS流式細胞儀，采用直接免疫熒光標記法檢測CD4+、CD8+，計算CD4+/CD8+值；采用免疫沉淀法檢測血清AChRAb滴度。

1.5 療效評價標準 臨床治愈：中醫證候總分和QMC評分均恢復正常范圍；顯效：中醫證候總分和QMC評分均下降66.7%以上；有效：中醫證候總分和QMC評分均下降33.3%以上；無效：未達到上述標準[7]。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.2 兩組中醫證候評分比較 治療后，兩組眼瞼下垂、語言蹇塞、身體困倦、腰膝酸軟、納減、排便無力及總分均顯著低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；且治療后觀察組中醫證候各項評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組中醫證候評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組治療前后ADL和QMC評分比較 治療后，兩組ADL評分均顯著高于治療前，QMC評分均顯著低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；且治療后觀察組ADL評分顯著高于對照組，QMC評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后ADL和QMC評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.4 兩組血清免疫學指標及AChRAb滴度水平比較 治療后，兩組血清IFN-γ、TNF-α、CD4+、CD4+/CD8+、AChRAb滴度水平均顯著低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；且治療后觀察組血清IFN-γ、TNF-α、CD4+、CD4+/CD8+、AChRAb滴度水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血清免疫學指標及AChRAb滴度水平比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

相關臨床研究顯示，MG發病與機體神經肌肉接頭部位的乙酰膽堿受體發生自身致敏和破壞引發自身免疫病有關[8]。針對MG發病機制，臨床上常使用膽堿酯酶抑制劑和免疫抑制劑治療，臨床效果確切[9]。溴吡斯的明為臨床常用的易逆性抗乙酰膽堿受體(AChR)藥物，利用機體乙酰膽堿貯存部分中的過剩部分，延緩乙酰膽堿的降解速度，增加神經與肌肉接頭部位的乙酰膽堿濃度，促進肌力恢復[10]。潑尼松為免疫制劑，抑制炎癥病灶周圍免疫活性細胞，降低組織胺與其他毒性物質形成與釋放，阻礙AChRAb合成，緩解機體神經-肌肉接頭部位所受的自身免疫攻擊[11]。有專家指出，潑尼松能改善MG病人血清C3低水平狀態，減少補體免疫復合物沉積，改善肌無力癥狀[12]。

本研究以溴吡斯的明與潑尼松二聯用藥作為基礎治療方案，對照組總有效率達73.68%，治療后血清免疫指標及AChRAb滴度均有明顯改善，證實該方案有效。溴吡斯的明與潑尼松均只能暫時緩解肌無力癥狀，無長期效果，需堅持服藥。長期口服溴吡斯的明易破壞AChR，導致藥效逐漸下降，還可引發胃腸道癥狀甚至肌無力危象；長期口服潑尼松引發明顯肝腎毒性、感染等不良反應，明顯影響預后效果[13]。因此，優化現有治療方案，提高MG的治愈效果，降低不良反應是臨床醫師關注的問題。

MG屬中醫學“痿證”“瞼廢”等范疇，癥狀典型，主要發病機制為外感、情志、飲食及久病等多種原因所致脾胃損傷，水谷精微運化失權，氣虛水濕，運化不暢，淫溢于四肢肌膚[14-15]。根據中醫辨治原則“虛則補之，損者益之”采取益氣補腎化濁方劑治療達到標本兼治之功效[16]。本研究所用自擬加味益氣補腎化濁方是在益氣補腎化濁法基礎上優化而成，方中熟地黃、黨參、山藥、黃芪、白術填精益髓、補脾益氣，山茱萸、杜仲、白芍滋補肝腎、強筋健骨，當歸、桑枝、雞血藤舒筋活絡、通利關節，川芎、防風、升麻行氣活血、祛風解表、升陽舉陷，炙甘草調和諸藥，全方以健脾益氣為主，祛濕化濁為要，標本兼治[17]。

本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，治療后各項中醫證候評分顯著下降，治療后ADL和QMC評分改善程度均優于對照組，可見自擬加味益氣補腎化濁方可提高MG臨床療效，改善病人癥狀體征和軀體功能。治療后，觀察組血清免疫指標及AChRAb滴度改善幅度明顯高于對照組，提示益氣補腎化濁方能有效改善機體免疫功能，降低溴吡斯的明對AChR破壞，有利于病人康復。

綜上所述，在常規西醫治療基礎上加用益氣補腎化濁法能顯著提高MG的臨床療效，改善病人臨床癥狀、免疫功能和AChRAb滴度。