急性腦梗死患者血漿Hcy、血管內皮功能和血流動力學的改變及意義

夏 輝，祁占寧，王 颯，來海歐，王戰英

(延安大學咸陽醫院神經內科，陜西 延安 712000)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)具有較高的發病率、致殘率和病死率[1-2]。ACI是以動脈粥樣硬化為病理基礎，由各種原因所致的腦組織局部區域血液供應障礙，進而出現腦組織缺血缺氧性病變和壞死等病理表現[3-4]。研究表明，高同型半胱氨酸(Hcy)血癥是公認的急性腦梗死的獨立危險因素，強氧化性的Hcy可對內皮細胞產生損傷，加速血栓的形成，是參與動脈粥樣斑塊形成的重要影響因子[5-6]。血管內皮舒張——收縮障礙可加劇血管壁硬化和血流動力障礙，抑制腦內血流量加劇血小板聚集，擴大梗死面積[7-8]。本研究通過檢測急性腦梗死患者血漿Hcy、血管內皮功能和血流動力學的改變，以探討其在急性腦梗死的診斷和預防的意義，為臨床早期干預和藥物治療急性腦梗死提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年8月本院收治的120例急性腦梗死患者為觀察組，同時選取同期本院健康體檢者40例為對照組。急性腦梗死診斷參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的各類腦血管病診斷標準[9]，并經頭顱CT(或)MRI臨床證實。根據患者入院顱腦CT平掃或MRI影像資料檢查結果計算梗死的病灶大小，根據梗死灶直徑的大小可分：小梗死灶(直徑<3.0 cm)患者40例、中梗死灶(3.0 cm≤直徑<5.0 cm)患者40例和大梗死灶(直徑≥5.0 cm)患者40例。入選標準：(1)經頭CT排除腦出血及其他腦性疾病，發病48 h內就診；(2)所有患者均排除炎癥性、感染性、腫瘤性、自身免疫性疾病；(3)近1個月內未服用過任何類型的抗生素、激素、非甾體抗炎藥等；(4)患者不具有凝血功能異常及自身免疫性疾病，無明顯的肝、腎功能不全，甲狀腺功能障礙等；(5)2周內患者未服用過抗凝藥物和影響纖溶活性的藥物；(6)無手術外傷史。本研究經本院倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。患者一般資料及MMSE總評分和HIS評分見表1。

表1 患者一般資料及MMSE和HIS評分

與對照組比較，aP<0.05；與小梗死組比較，bP<0.05；與中梗死組比較，cP<0.05

1.2 Hcy檢測方法

抽取患者清晨空腹靜脈血4 mL，低溫2 000 r/min離心15 mim，常規分離血漿，備用待測。采用免疫比濁法在全自動生化分析儀上測定Hcy水平，采用ELISA法檢測患者血清氧化應激指標(MDA、SOD)，血管內皮功能指標(NO、ET)水平，試劑盒購于浙江伊利康生物技術有限公司，按照試劑盒的操作說明嚴格進行實驗。

1.3 血管內皮功能相關指標檢測

采用常規ET技術，使用上海阿洛卡醫用儀器有限公司ALOKA彩色多普勒診斷儀α10。行患者雙側動脈外檢查，探頭頻率為7.5～10.0 MHz，于舒張末期頸總動脈交叉處檢查，測得患者頸動脈內膜中層厚度、最大和最小血管內徑，自動計算頸動脈脈搏波傳導速(PWV-β)、壓力-應變彈性指數(Ep)、僵硬度指數(β)、動脈順應性(AC)和反射波增強指數(AI)等。

1.4 血流動力學檢測

MRI影像數據輸入Vitrea分析軟件自動生成顱內壓(Intracranial pressure,ICP)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral bloodvolume，CBV)和平均通過時間(mean transit time，MTT)的灌注參數圖。比較各參數絕對值，評價腦血流灌注的變化情況。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 患者血液細胞因子含量表達

與對照組比較，觀察組患者血液中Hcy、MDA、NO、ET含量顯著上升，SOD含量顯著下降(P<0.05)。觀察組患者隨著患者腦梗死面積的加大，Hcy、MDA、NO、ET含量顯著上升，SOD含量顯著下降(P<0.05)，見表2。

表2 患者血液細胞因子含量表達

與對照組比較，aP<0.05；與小梗死組比較，bP<0.05；與中梗死組比較，cP<0.05(n=40)

2.2 患者血管內皮功能檢測

與對照組比較，觀察組患者頸動脈脈搏波傳導速(PWV-β)、壓力-應變彈性指數(Ep)、僵硬度指數(β)和反射波增強指數(AI)顯著上升，動脈順應性(AC)顯著下降(P<0.05)。觀察組患者隨著患者腦梗死面積的加大，頸動脈脈搏波傳導速(PWV-β)、壓力-應變彈性指數(Ep)、僵硬度指數(β)和反射波增強指數(AI)顯著上升，動脈順應性(AC)顯著下降(P<0.05，表3)。

2.3 血流動力學檢測結果

與對照組比較，觀察組患者腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)和平均通過時間(MTT)顯著下降，顱內壓(ICP)顯著上升(P<0.05)。觀察組患者隨著患者腦梗死面積的加大，腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)和平均通過時間(MTT)顯著下降，顱內壓(ICP)顯著上升(P<0.05，表4)。

表3 患者血管內皮功能檢測結果

與對照組比較，aP<0.05；與小梗死組比較，bP<0.05；與中梗死組比較，cP<0.05(n=40)

表4 患者血流動力學檢測結果

與對照組比較，aP<0.05；與小梗死組比較，bP<0.05；與中梗死組比較，cP<0.05(n=40)

3 討 論

腦梗死患者血漿中同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)含量明顯上升,可有效促進血管動脈粥樣硬化和腦內血栓的形成，高同型半胱氨酸血癥是腦血管疾病發病的一個獨立的危險因素[10-11]。同時，強氧化性的同型半胱氨酸可損傷內皮細胞，促進細胞內血栓調節因子的表達，加速血栓的形成，參與調節動脈粥樣斑塊的形成過程。研究表明，高同型半胱氨酸可以通過促進血管壁彈力纖維的溶解，提高血管壁的纖維情況，降低血管的順應性；并能夠抑制和降解機體內的一氧化氮(NO)，促進血管內皮素(ET)的合成分泌而破壞血管內皮功能平衡，進而影響血管的舒張功能[12-13]。患者體內Hcy 水平升高、血管內皮細胞 NO 合成或分泌減少后，導致患者的血管內皮舒張功能障礙和損傷，進而引發血壓升高及動脈粥樣硬化，引發急性腦梗死。急性腦梗死后，梗死灶附近神經細胞大量壞死，腦組織出現缺血半暗帶，隨著腦梗死程度的增大，缺血半暗帶中心區梗死范圍逐漸擴大[14-15]。血管內皮在調節梗死部分血管張力發揮著極其重要的作用，血管內皮功能紊亂、血管順應性降低，直接導致各級血管床壓力升高，加劇腦梗死進程。本研究結果表明，觀察組患者血液中Hcy、MDA、NO、ET含量顯著上升，SOD含量顯著下降，頸動脈脈搏波傳導速(PWV-β)、壓力-應變彈性指數(Ep)、僵硬度指數(β)、動脈順應性(AC)和反射波增強指數(AI)顯著上升，動脈順應性(AC)顯著下降；隨著患者腦梗死面積的加大，Hcy、MDA、NO、ET含量顯著上升，SOD含量顯著下降，頸動脈脈搏波傳導速(PWV-β)、壓力-應變彈性指數(Ep)、僵硬度指數(β)、動脈順應性(AC)和反射波增強指數(AI)顯著上升，動脈順應性(AC)顯著下降，說明隨著患者梗死面積的增高，患者腦組織內局部灌注壓明顯增高，腦血流量逐漸降低，血管通透性降低和血管內皮功能紊亂并大量損傷，血管的順應性降低，加速促進腦組織壞死及神經元凋亡。動態觀察顱內壓(ICP)的變化,根據顱內壓(ICP)的高低及壓力波型,可及時分析病人顱內壓(ICP)變化,對判斷顱內傷情、腦水腫情況和指導脫水藥物的應用,估計預后等都有重要的參考價值[16]。觀察組患者隨著患者腦梗死面積的加大，腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)和平均通過時間(MTT)顯著下降，顱內壓(ICP)顯著上升，說明腦梗死患者常并發嚴重腦水腫，腦血管調節中樞的功能紊亂，腦血管反應性擴張，使腦血流量急劇增加，顱內壓增高，患者腦組織內血液循環受阻，血液回流障礙，腦內的神經沖動傳導阻滯。

綜上所述，腦梗死患者血漿Hcy、血管內皮功能和血流動力學的改變可提示患者腦內動脈硬化及血管功能障礙的發生；隨著患者疾病程度的加重和腦梗死灶的大小變化，各個指標的實時監測有助于腦梗死的臨床診斷與進展判斷，可作為臨床評估腦梗死病情診斷和進展的有效指標。