基于時間序列的北京市社會醫療保障經費研究

蔣 艷 滿曉瑋 趙麗穎 趙 璇 程 薇

北京中醫藥大學管理學院 北京 100029

社會醫療保障經費是來源法衛生總費用的一個組成部分，指在各種形式的社會醫療保障制度中，由政府、社會和個人負擔的費用總額。社會醫療保障經費包括行政事業單位醫療經費、城鎮職工基本醫療保險費、城鎮居民基本醫療保險經費、新型農村合作醫療經費、企業職工醫療衛生費等[1]。社會醫療保障費用占衛生總費用百分比是評價一個地區社會醫療保險覆蓋程度和公平性的重要指標。[2- 3]本研究基于時間序列，研究北京市社會醫療保障經費的發展，籌資構成的變化，為北京市社會醫療保險政策的制定與評價提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于北京市衛生總費用核算課題組衛生總費用來源法核算數據，《北京市統計年鑒》、《中國統計年鑒》、《北京市衛生財務年報》等。

1.2 研究方法

使用國家衛生計生委衛生發展研究中心提供的衛生總費用來源法統一核算模板，結合北京地區的數據特點進行適當調整。

2 研究結果

2.1 社會醫療保障經費的總額

2000—2017年北京市社會醫療保障經費從62.26億元增長至1 180.77億元，其占來源法衛生總費用的比重也從37.34%增長至53.82%，社會醫療保障籌資已經成為了北京市衛生籌資的最主要來源。

從社會醫療保障經費籌資來源構成來看，北京市社會醫療保障經費主要以社會籌資為主，其占比逐年增大，從2000年的68.53%增長至84.73%，而政府籌資占比則呈逐年下降的趨勢。

2.2 社會醫療保障經費的增長情況

社會醫療保障經費的增長與地區的常住人口，經濟發展水平密切相關，按以2000年為基期的可比價格計算，2000—2017年北京市社會醫療保障經費的年平均增長速度為14.94%，遠快于GDP的9.09%和常住人口的2.77%的增長速度。

從發展趨勢來看，社會醫療保障經費呈波動式增長，環比增速變化較大，其中2003年、2005年、2010年、2012年、2013年這5年的環比增速均超過20%，增長迅速，而GDP和常住人口增速均較為穩定，其中2010年北京市常住人口大幅度增長，可能導致社會醫療保障經費的迅速增長。

表1 2000—2017年北京市社會醫療保障經費的構成及增長情況

圖1 社會醫療保障經費與GDP、常住人口的增長趨勢情況

2.3 社會醫療保障經費的構成情況

社會醫療保障經費主要以四大類基本醫療保障體系經費為主，還包括行政事業單位醫療經費、企業職工醫療衛生費等，其中四大類基本醫療保障體系分別指城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，新型農村合作醫療保險和城鄉醫療救助制度。

從社會醫療保障經費的構成變化體現了北京市社會醫療保障體制的發展及變化，2000年北京市社會醫療保障經費以行政事業單位醫療經費和企業職工醫療衛生費為主，其合計占比達75%左右，城鎮職工基本醫療保險費占比22.82%。隨著城鎮職工基本醫療保險制度的改革不斷深化，其醫療保險費用占比快速增長，從22.82%增長至88.09%；而隨著北京地區公務員、事業單位職工由公費醫療轉為城鎮職工基本醫療保險，行政事業單位醫療費占比呈逐年下降的趨勢，從2000年的30.43%降至2017年的1.58%；同時，從2003年、2007年起新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險開始逐步在北京市基本醫療保險體系中發揮重要作用。

表2 2010—2017年北京市社會醫療保障經費構成情況/%

2.4 四大體系保障經費的構成

我國基本醫療保障體系主要由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉醫療救助制度構成。隨著北京市基本醫療保障體系的不斷完善和發展，四大體系的保障經費從2000年的14.21億元迅速增長至2017年的1 094.25億元，年均增長速度為24.81%，遠快于社會醫療保障經費14.94%的平均增速。四大體系占社會醫療保障經費的比重也從22.82%逐年增長至92.67%，真正成為北京市醫療保障體系的主體。

四個體系經費構成以城鎮職工基本醫療保險為主，占據絕對主體地位，其經費占比均保持在90%以上，在2005年以前，四大體系中僅有城鎮職工基本醫療保險經費。隨著新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的逐步發展，城鄉醫療救助體系不斷完善，城鎮職工醫療保險經費占比逐步下降，2011年，其占比降至91.40%。隨著北京市醫療衛生體制改革的不斷深化與發展，自2010年年底開始，北京市公費醫療人員逐步納入城鎮職工基本醫療保險體系，因此其費用占比又開始逐步回升至95.05%。

表3 2000—2017年北京市四大保障體系經費發展及構成情況

2.5 四大體系保障經費環比增速

在2006年以前，四大體系的經費增長與北京市社會醫療保障經費的環比增速存在差異式發展，2002年四大體系經費快速增長，而社會醫療保障經費整體則保持較低的環比增速。但自2006年以來，由于四大體系逐步占據北京市社會醫療保障經費的主體地位，兩者的發展趨勢開始同步，并趨于一致，但四大體系的環比增長略快于社會醫療保障經費。

2.6 四大體系保障經費籌資構成

四大體系的籌資構成存在差異，城鎮職工基本醫療保險經費的籌資主要以社會籌資為主，其占比歷年均在90%以上，從2000—2017年，城鎮職工基本醫療保險的政府籌資占比呈波動式變化，從2000年的4.52%逐年遞減至2009年的0.03%，2010年起，隨著公費醫療轉城鎮職工基本醫療保險體制的改革，政府籌資占比逐年增長，2017年增長至9.07%。自2003年新型農村合作醫療開始建立發展以來，其籌資結構發生了劇烈變化，從2006年以前，以社會為籌資主體轉變為以政府為主的籌資模式，自2008年以來，政府籌資占新型農村合作醫療經費的比重均在80%以上。自2007年，北京市啟動城鎮居民基本醫療保險以來，均以政府籌資為主體，其占比呈逐年增長的趨勢，從2007年的60%增長至2017年的95.73%。而作為托底的城鄉醫療救助經費則以政府籌資作為唯一的籌資來源，體現了政府的社會責任。

圖2 北京市社會醫療保障經費與四大體系醫療保障經費環比增速

年份城鎮職工基本醫療保險費城鎮居民基本醫療保險費新型農村合作醫療經費城鄉醫療救助經費政府社會政府社會政府社會政府社會20004.5295.48——————20013.2996.71——————20021.8098.20——————

(續)

3 討論

3.1 社會醫療保障經費快速增長，北京市社會醫療保障體系逐步發展完善

北京市社會醫療保障經費以14.94%的年均增長速度快速增長，快于GDP的增長，也快于來源法衛生總費用 13.41%的增長速度，社會醫療保障經費占衛生總費用的比重也由37.34%逐步增長至53.82%，社會醫療保障經費的快速增長，體現了北京市社會醫療保險籌資能力的逐步增強，隨著北京市社會醫療保障體系的逐步完善發展，社會醫療保險籌資已經成為北京衛生籌資的主體，發揮著越來越重要的作用。

3.2 北京市醫療保險政策的調整和變化影響了社會醫療保障經費構成變化

北京市社會醫療保險經費的結構變化體現了社會醫療保險政策的變遷。在2001年北京市城鎮職工基本醫療保險制度改革之前，北京市社會醫療保障經費以行政事業單位醫療經費和企業職工醫療衛生費為主，隨著城鎮職工基本醫療保險制度的改革，城鎮職工基本醫療保險費逐漸成為主體，占比達88.09%。社會醫療保險籌資種類也由較為單一逐年發展至多層次、多樣化的籌資種類，體現社會醫療保障體系的多層次，廣覆蓋。[4]

3.3 四大體系逐步發展成為北京市社會醫療保障的主體

北京市以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療為主體，以城鄉醫療救助體系為托底的基本醫療保障體系發展迅猛，其年均增速達24.81%，其占社會醫療保障經費的比重也由22.82%增至92.67%，四大體系逐步成為了北京市社會醫療保障的主體，覆蓋了城鎮就業居民、城鄉無業居民、一老一小及經濟困難的人群，基本實現了人群的全覆蓋，發展成為社會醫療保險體系的最重要組成部分，為居民的健康保障發揮著重要作用。[5]

3.4 四大體系的籌資構成不同，體現了政府與社會在不同籌資中的責任

基本醫療保障的四大體系針對不同經濟水平、不同就業狀況的人群，其籌資目標、保障范圍、繳費結構等均有所不同，政府與社會在不同保險中，承擔了不同的籌資責任。城鎮職工基本醫療保險統籌人群是具有較為穩定收入的城市就業人群，其籌資責任主要體現為社會籌資，政府籌資占比較小。而城鎮居民和新型農村合作醫療兩種保險由于其面對的是城鎮無業人群、一老一小及農村人口，其籌資更加體現政府的責任，政府籌資占絕對主體。政府籌資與社會籌資在不同保險中的構成比不同，體現了針對不同人群的籌資責任差異。[6-7]

4 建議

4.1 提高基本醫療保險保障水平

為貫徹落實《北京市“十三五”時期人力資源和社會保障發展規劃》的相關要求，繼續健全醫療保險體系，北京市在廣覆蓋的基礎上，應穩步提高醫療保險的保障水平，醫保政策向大病和困難人群適度傾斜，在更大程度上，為群眾健康謀福祉。

4.2 統一城鄉居民保險，進一步提高城鄉居民就醫待遇

2017年11月30日，北京市人力資源和社會保障局發布《北京市城鄉居民基本醫療保險辦法》，明確自2018年1月1日起，將原來的北京市城鎮居民醫保與新農合保險合并，實施統一的城鄉居民醫療保險制度，城鄉保險制度的合并，意味著北京市突破城鄉壁壘，打破城鄉差異，向城鄉居民基本醫療保險均等化邁進，在統一城鄉居民保險的同時，應進一步提高城鄉居民的就醫待遇，擴大醫保就醫機構的選擇范圍，尤其是對重大疾病、困難人群予以傾斜，縮小城鄉居民與城鎮職工保險待遇的差距。[8]

4.3 規范商業健康保險發展，為基本醫療保險提供有力補充

北京市商業健康保險籌資發展迅速[9]，已經逐步成為基本醫療保險的補充，但由于商業健康保險逐利機制的存在，應對其加強監管，規范保險的籌資、理賠等管理環節，提高管理效率，拓寬服務范圍，促使商業健康保險真正發展成為基本醫療保險的有力補充，滿足不同層次人群的保險需求。[10]

4.4 關注社會醫療保險籌資增長的可持續，促進醫療保險向健康保險發展

北京市社會醫療保險籌資增長迅速，成為了北京市衛生籌資的主體，但在關注其發展速度的同時，更應該關注其籌資穩定性的問題，保證籌資的可持續。《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出以疾病治療為中心轉變為以健康為中心，要關注全人群、全生命周期、全方位的健康服務，建立系統、連續、一體化的健康服務體系和健康保障體系。健康保障制度與現有的醫療保障制度不同，是以保障全民的健康服務為目標的保障制度，是民生保障體系中的重要組成部分， 相比于醫療保障制度是更高水平、 更綜合的保障。[11]因此北京市促進社會醫療保障體系可持續發展的同時，應逐步著眼于社會醫療保險向健康保險的發展，保障全民的健康水平。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。