中國居民醫療服務滿意度研究
——基于中國綜合社會調查(CGSS)2015數據的實證分析

雷咸勝

中國人民大學公共管理學院 北京 100872

沒有任何一個國家的公民對本國的醫療衛生體系是特別滿意的。[1]中國政府為推動醫藥衛生體制改革，采取了諸多措施，如強化基層醫療機構的服務能力、不斷完善醫療保障制度體系、加強對藥品流通機制及價格形成機制的治理等。我國醫改工作輪番推進，然而醫療費用的快速增長、醫療費用負擔不公平、低收入人群醫療可及性下降、醫療服務水平改善幅度有限等問題[2]，卻依舊是困擾新時代醫藥衛生體制改革的難題，影響居民對醫療服務的滿意度。健康關乎億萬人民的切身利益，提高居民對醫療服務的滿意度是醫療服務供給側改革的重要目標，也是推進健康中國戰略的題中之義。因此，加強對醫療服務滿意度的測量及分析顯得尤為重要。

1 文獻回顧與述評

醫療服務滿意度的研究在國外較早地受到了重視，自從John Ware將醫療服務的滿意度分為人際交往方式、技術質量、障礙或便利、財務、功效或結果、連續性、身體環境、可及性八個方面后[3]，后續的研究逐漸豐富和擴展。而且Fitzpatrick也認為醫療服務滿意度是一個多維的復合型概念。[4]國外大部分關于醫療服務滿意度的研究主要圍繞影響因素展開，主要分為如下兩個方面：(1)從個體角度出發研究醫療服務滿意度。有研究認為患者的社會地位、年齡、受教育程度等個體特征差異對醫療服務滿意度產生重要影響。[5-8](2)從醫療服務角度出發研究醫療服務滿意度。如醫療資源的配置模式、資源的可及性等對醫療服務滿意度有顯著影響。[9-13]

國內也有學者對醫療服務滿意度進行過研究，具有代表性的如王延中等人對農民醫療服務滿意度的研究，認為農民對醫療服務的滿意度還比較低[14]；而唐娟莉研究認為農民對農村醫療衛生服務滿意度較高[15]。還有楊建科等人比較不同醫療服務圈的滿意度差異。[16]然而，當前國內很少有文獻從全國層面對醫療服務滿意度進行研究的；而且大多對影響因素的研究是直接選取指標進行分析，缺乏合理的邏輯框架。本文試圖從全國層面對我國醫療服務滿意度進行分析，并建構了由個體維度、政策環境維度和醫療資源維度組成的三維分析框架，對影響醫療服務滿意度的因素進行分析，希望對提高我國居民的醫療服務滿意度有所貢獻。

2 邏輯框架

本文以安東尼·吉登斯(Anthony Giddens)的社會化結構理論為基礎，構建一套研究國民醫療服務滿意度的邏輯分析框架。吉登斯圍繞傳統社會學探討的結構和行動關系，批判了結構功能主義和解釋社會學對結構與功能的偏見，認為二者是不對立的。結構是人的行動得以實現與展開的條件，人的主體行動建構了社會結構，社會系統的結構化過程正是在結構與行動的互動中被反復生產出來[17]，也就是吉登斯所說的行動與結構二重性。吉登斯將結構分為規則和資源[18]，所以行動、規則和資源構成社會化結構理論的核心概念。吉登斯認為循環往復納入結構的社會系統包含人類行動者在具體情境中的實踐活動，而且行動者在行動時也利用行動情境下的規則與資源。[18]對應到醫療服務滿意度上，居民也是處于一定時間和空間的情境中，會受到情境中某些規則或制度的影響，如醫療保險政策等；行動者的行動體現在能動作用上，這些能動作用與行動者的個體特征緊密相關。

因此，可以將滿意度解釋為能動者依據所處的社會情境對所接觸對象的主觀反應。這里面主要涉及三個層面的因素：第一，能動者本身的特征，各個能動者是有差異的，行動者的能動作用會受到個體特征的影響，如性別、年齡、受教育程度和社會地位等，這屬于個體維度。第二，能動者所處的具體情境，能動者進入某種場域，必然會受到情境中一些規則的影響，而這些規則在具體情境中主要體現為政策、文化和習俗等。就醫療服務而言，主要是指某一時期的醫療保障政策及政策的公平性，如社會醫療保險、商業醫療保險以及這些制度的公平性，這些屬于政策環境維度。第三，行動者在具體情境中所接觸的資源，這里主要是指醫療服務資源及所具有的特征，如醫療服務資源的充足性、可及性等，這些屬于醫療資源維度。本文依據這三個維度，構建影響醫療服務滿意度的三維分析框架(圖1)。

圖1 醫療服務滿意度的三維分析框架

3 數據來源、變量界定與模型選擇

3.1 數據來源

中國綜合社會調查(Chinese General Social Survey，CGSS)是我國最早的全國性、綜合性、連續性學術調查項目，由中國人民大學中國調查與數據中心負責執行。該項調查數據是目前國內研究社會問題的權威數據來源。2015年CGSS項目調查覆蓋全國28個省(市、自治區)的478村居，問卷采用多階分層PPS隨機抽樣方案，最后數據庫中的有效問卷為10 968份。

3.2 變量界定

醫療服務滿意度的三維分析框架是進行實證分析的理論基礎，下面依據CGSS(2015)數據庫分別對因變量和三個維度下的自變量進行介紹。

3.2.1 因變量

本研究的因變量是醫療服務的滿意度，在CGSS(2015)數據庫里主要是依據受訪者對“政府為患者提供的醫療服務滿意度”這一問題來體現，選項包括非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意五個等級。其中，非常滿意的比例較低，只有6.1%；滿意的比例最高，占到44.8%。

3.2.2 自變量

醫療服務滿意度的三維分析框架主要包括個體維度、政策環境維度和醫療資源維度，這三個維度是本文實證研究中自變量的來源依據。首先，個人維度主要包括性別、戶籍、年齡、受教育程度、身體健康狀況及個人所處的社會地位。其中，性別、戶籍、年齡和受教育程度在一般研究中是作為控制變量處理的，本文將這些特征直接歸到個人維度。另外，身體健康主要是個人的自評健康，這在許多研究中也是常用的，數據庫中體現在：“您覺得您目前的身體健康狀況是？”問題上，選項包括很不健康、不健康、一般、健康和很健康五個維度。社會地位主要通過個人的階層地位來表現，數據庫中的問題是“您認為您目前處于哪個等級上？”，選項包括1～10個等級，1代表低層級，10代表高層級。

其次，政策環境維度包括醫保政策及政策的公平性。醫保政策主要包括兩個，社會醫療保險和商業醫療保險，數據庫中均有關于是否參保的問題，選項包括參加了和沒有參加。關于政策是否公平，數據庫中并沒有直接的問題，本文選取其中“您認為當今社會公不公平？”這一問題來替代，選項包括完全不公平、比較不公平、說不上公平或不公平、比較公平和完全公平五項。因為對該問題的回答也包括對醫保政策公平性的態度，本文認為這種替代是合理的。

第三，醫療資源維度主要包括醫療資源的充足性和便利性等。數據庫中沒有直接關于醫療服務資源的問題，但可以通過有關公共服務布局的問題來體現，主要包括公共服務資源的充足程度、分布的均衡程度和便利程度三個問題，本文認為醫療服務也屬于公共服務，對公共服務的這些滿意度可以體現對醫療服務的滿意度。具體的變量界定和統計見表1。

表1 各變量的描述性統計及界定

3.3 模型的選擇

由于醫療服務滿意度分為不同等級，而且是有序的，因此適合選擇標準的多項有序Logit回歸進行分析，一般情況下，有序的Logit回歸模型如下式所示：

(1)

上式中的xi表示第i個指標變量，y被賦予1、2、3、4、5五個程度值，是實際的觀測值，表示對醫療服務不同滿意程度的概率。同時，我們需要引入一個潛在的變量y*作為無法直接觀測的值，而且y*需要滿足下式的要求，其中X為解釋變量，B為待估參量，ξi為模型的截距。

y*=BX+ξi

(2)

當我們獲取了B和ξi后，我們就算出y的各個取值的概率，表達式如下：

(3)

4 結果

4.1 回歸結果

將三個維度分別帶入模型，模型一是個體維度對滿意度的影響結果，模型二是政策環境維度對滿意度的影響結果，模型三是資源維度對滿意度的影響結果。而模型四則表示三個維度共同影響滿意度的結果(表2)。

表2 醫療服務滿意度的回歸結果

(續)

注：括號內的為標準誤；*P< 0.05,**P<0.01,***P<0.001

4.2 結果分析

模型一是個體維度對醫療服務滿意度影響的結果，結果顯示性別未產生統計學意義上的顯著影響，而年齡和身體健康狀況均在0.01水平上對滿意度有顯著影響。而戶籍、受教育程度和社會地位都在0.001水平上顯著影響滿意度，戶籍的影響系數為負數，說明農村居民對醫療服務的滿意度高于城市居民；同等情況下，農村居民對醫療服務的滿意度比城市居民高58%。受教育程度的影響系數為負數，說明受教育程度越高，對醫療服務的滿意度越低；受教育程度每提高一個層級，對醫療服務的滿意度就會降低6.4%。社會地位的影響系數為正數，說明社會地位越高，對醫療服務的滿意度越高；社會地位每提高一個層級，對醫療服務的滿意度就會增加10.7%。

模型二是政策環境對醫療服務滿意度影響的結果，數據顯示，三個因素都在0.001水平上影響顯著。政策公平和參加醫保與醫療服務滿意度呈正相關，也就是說居民認為政策越公平，對醫療服務的滿意度就越高；居民認為政策的公平每提高一個層級，醫療服務滿意度就會增加38%。參加基本醫療保險可以顯著提高居民的滿意度，同等情況下，參加基本醫療保險者比不參加醫保者的滿意度要高37.9%。而參加商業醫療保險則與滿意度呈負相關，即參加商業性醫療保險會降低居民對醫療服務的滿意度，同等情況下，參加商保者比未參加者的滿意度低29.4%。

模型三是資源維度對醫療服務滿意度的影響結果，依據結果可知，醫療資源的充足、均衡和便利均與醫療服務滿意度在0.001水平顯著相關，而且醫療資源越充足、越均衡和越便利，居民對醫療服務的滿意度就越高；醫療資源的充足、均衡與便利每提高一個層級，居民對醫療服務的滿意度就會分別增加29.4%、26.7%和24.3%。

模型四是三個維度共同影響滿意度的結果，結果顯示，個人維度中的戶籍、受教育程度和社會地位產生統計學意義上的顯著影響，這與模型一的結果基本一致。政策環境維度中的政策公平和參加醫保也存在統計學意義上的顯著影響，與模型二的結果一致；而是否參加商保卻未通過顯著性檢驗。資源維度的資源充足、均衡和便利都在0.001水平上有顯著影響，結果與模型三基本一致。因此，模型四的結果除了是否參加商保與前面的結果不一致外，其余的都與前三個模型的結論基本一致，不同的地方僅僅是影響系數略有差異。

5 討論

5.1 個體維度

個體維度中，戶籍、受教育程度和社會地位對醫療服務有顯著影響。首先，農村居民的醫療服務滿意度要高于城市居民。理論上講，城市居民在醫療資源利用上較農村居民有優勢，但是滿意度卻呈現了城鄉倒掛的結果。本文認為正是由于城市地區的醫療資源優于農村地區，導致了大量患者涌向城市就醫，加劇了城市地區醫療服務利用的擁擠程度，所以降低了城市居民的滿意度。另外，從對醫療服務的報銷層面上看，由于居民大病保險的覆蓋面不斷擴大，報銷水平不斷提高，農村居民就醫負擔得以減輕，從而增強了農村居民的滿意度。

其次，學歷水平越高對醫療服務的滿意度越低，有可能是與自身的期望有關[19]，學歷高者對醫療服務的期望較高，而現有醫療服務存在的不足降低了他們的滿意度。再者，個人的社會地位越高對醫療服務的滿意度越高，可能的解釋是個人的社會地位越高，其可以接觸到優質醫療服務的機會越大，進而提高了滿意度。最后需要說明的是，年齡對滿意度的影響沒有通過檢驗，而王延中和唐娟莉的研究都發現年齡越大對醫療服務的滿意度越高[14-15]，本文認為這可能是因為研究對象范圍不同而導致的差異。

5.2 政策環境維度

政策環境維度中的是否參加社會性醫療保險和認為政策的公平程度通過了檢驗。首先，參加社會性的醫療保險可以顯著提高居民對醫療服務的滿意度，主要是因為我國基本醫療保險的報銷水平不斷提高，在一定程度上減輕了患者的負擔。

其次，認為政策越公平，其滿意度就越高。我國的醫療保險制度從職工擴展到居民，呈現了碎片化的醫保制度格局，主要分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療(后二者當前在不斷整合)。由于當前主流的聲音是把不同醫保制度之間的差距視為不公平宣傳，也一直在致力于縮小所謂的公平差距。近幾年，隨著居民醫保制度的完善和居民大病保險的開展，降低了職工與居民之間的差距，制度間的公平性不斷提高，增強了居民的滿意度。另外，商業醫療保險屬于多層次醫療保障體系的一部分，但是我國商業醫療保險發展一直較為緩慢，雖然國家多次出臺政策鼓勵商業醫療保險的發展，但實踐中的發展情況不盡如人意。

5.3 醫療資源維度

醫療資源維度中的醫療服務充足程度、均衡程度和便利程度最后都通過了顯著性檢驗，說明醫療資源的配置對醫療服務滿意度有著重要的影響。我國的醫療服務從改革開放以來獲得較快發展，但是存在的問題也比較突出，主要體現在醫療服務的總量不足與分布失衡并存的狀況。

第一，在醫療資源的充足程度上，醫療資源越充足，醫療服務的滿意度就越高。一方面，隨著經濟發展和人民生活水平的日益提高，醫療保險制度不斷完善，增強了患者的就醫能力，居民的醫療服務需求量增多了；另一方面，隨著疾病譜的變化，導致患者的需求發生變化，要求醫療服務要具有多樣性。因此，醫療服務越充足，居民的滿意度就會越高。

但是，目前我國醫療服務資源總體上是不充足的，尤其是優質的醫療服務是短缺的。如表3所示，2016年我國每千人口衛生技術人員數只有6.1人，而在農村地區則更加短缺。同時，我國衛生人員的總體學歷水平是偏低的，學歷水平可以反映醫學技術水平的高低，如2015年我國衛生人員以大專學歷為主，占39.3%，而研究生及以上學歷的衛生人員只占5%。

表3 2016年我國每千人口衛生技術人員數/人[注] 數據來源于《中國衛生統計年鑒》，后文未說明來源的數據均來自于此。

第二，醫療資源分布的越均衡，居民的滿意度越高。如果醫療資源分布的不均衡，一方面容易形成醫療資源的壟斷，當前“看病難、看病貴”的一個重要原因就是醫療資源過于集中；另一方面不均衡導致的地區差異過大，會引起社會的不滿，不利于社會穩定。而我國當前的醫療資源配置在很大程度上是不均衡的，從表4的數據可以看出， 2012—2016年，在每千人口衛生技術人員的擁有量和每千人口醫療機構床位數的占有量上，城市地區均大于農村地區。而且，醫療機構在分布上存在區域間不均衡和區域內不均衡的現象。全國范圍內，優質的二、三級醫療機構主要分布在經濟發達地區；同一個地區內，大的醫療機構主要分布在城市。

第三，醫療服務獲取的越便利，醫療服務的滿意度越高。醫療服務獲取的越便利，其需要付出的成本就越低，而且有利于及時醫治，尤其是現在一些突發病，對獲取服務的時間有著較高的要求，一旦錯過了最佳的治療時間，將會付出巨大的成本，甚至有生命危險。隨著我國醫療事業的發展，醫療服務的便利性得到很大進步，但也存在區域性的不便利現象。如表5所示，城市和農村地區到最近醫療點的距離和所需要的時間對比，可以發現城市地區的便利性比農村地區強，而且東部的醫療服務便利性比中西部好。

表4 2012—2016年城市和農村部分醫療資源配置對比

表5 城市和農村到最近醫療點距離和所需時間的對比/%

6 結論與建議

本文通過構建影響醫療服務滿意度的三維分析框架，從個體維度、政策環境維度和資源維度進行分析，利用多項有序 Logit 模型得出如下結論：農村居民對醫療服務的滿意度高于城市居民；受教育程度越高，居民對醫療服務的滿意度越低；社會地位越高，對醫療服務越滿意；居民認為醫保政策越公平，醫療服務的滿意度越高；基本醫療保險的參保者比未參保者的滿意度要高；醫療資源越充足、分布的越均衡和獲取的越便利，醫療服務的滿意度就越高。其他的如年齡、性別、個人健康狀況及是否參加商業性醫保均未對醫療服務滿意產生統計學意義上的顯著影響。

為了改善醫療服務供給的質量和空間布局，增強居民對醫療服務的滿意度，本文提出如下政策建議：

第一，加快醫療保險制度的整合步伐，增強制度的公平性。以往碎片化的醫保制度導致群體間的差異較大，應該加快基本醫療保險制度的整合。隨著國家醫療保障局的成立，涉及醫療保險的制度將由一個部門進行管理，這就克服了以往不同部門管理醫保的混亂局面。國家機構改革為醫療保險制度的整合提供了契機，可以加快醫保整合的步伐，未來將形成全民統一的醫保體系，制度間的差異將逐漸縮小。同時需要注意參保的公平性和待遇的平等性問題。

第二，完善多層次醫療保障體系，發揮制度的合力。基本醫療保險提高了居民對醫療服務的滿意度，但是商業醫療保險卻沒有發揮作用。商業健康保險可以將目標群體更多地定位在經濟收入中高端的人群，大力開發與個人健康管理、養老、護理、意外事故等相結合的組合產品。完善多層次的醫療保障體系，形成制度合力。

第三，加快醫療服務資源的合理配置，盡快落實分級診療。醫療服務滿意度的顯著影響因素是醫療資源維度，提高滿意度的核心是要實現醫療服務資源的合理配置。因此，需要加快公立醫院的改革步伐，打破公立醫院的行政壟斷地位，放開準入管制，對公立和非公立醫療機構一視同仁，讓供方充分競爭，為患者提供更多的選擇權。取消“定編定崗定工資標準”的人事薪酬制度，賦予醫院用人和收入分配自主權，建立“能上能下，能進能出”和“多勞多得、優績優酬”的人事薪酬制度。以醫療服務供給側的改革，推動分級診療的實現。

第四，增加對農村地區及基層的財政投入，增強農村地區及基層的醫療機構力量。基層醫療服務能力較弱，尤其在農村地區，現有的服務水平難以滿足居民的需要。政府需要調整現有的財政投入比例，讓更多的資金流入醫療服務能力較差的區域，這樣既可以增強落后地區的醫療服務能力，也可以緩解城市大醫院的就醫緊張局面。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。