公立醫院院長薪酬激勵對醫院績效的影響

李 珺 俞 衛

上海財經大學公共經濟與管理學院 上海 200433

1 引言

我國自2009年新醫改以來，醫療保障水平和社會醫療保險的人口覆蓋面在政府財政投入不斷增加之后得到了顯著提高，但是由于醫療費用的過快上漲，政府財政投入增加并沒有減輕廣大患者的負擔。政府的衛生支出由2009年的4 816億元上升到2017年的15 206億元，截至2017年底，基本醫療保險參保人數超過13億人，覆蓋全國95%以上人口，但是覆蓋人口約80%的新農合與城鎮居民醫療保險2017年人均支出僅為567元和701元。[1]而根據衛生統計年鑒的數據估算，2017年的我國人均醫療費用已經增長到1 483元，2009年人均醫療費用為561元，人均醫療服務費用平均年增長率為13%。政府的財政投入雖然有所增加，但是醫療費用增長更快，患者負擔并沒有減輕，造成這種情況的原因之一在于公立醫院的經濟運營機制以及公立醫院院長的目標和社會目標的不一致。

經濟改革以來，政府對公立醫院的財政支出減少，醫療保險的支持也有限，再加上醫療服務限價，公立醫院職工收入和醫院發展(設備、基建)均來自于醫院的結余(收減支)，院長和醫務人員績效獎金也取決于科室創收。為了員工的薪酬，醫院的發展和持續運營，創收成為院長管理中不可忽略的重要因素，醫療資源配置也受到醫院結余的影響，獲利高的藥品和各種診療手段被過度使用，導致醫療費用快速增長，患者負擔增加。由于公立醫院院長激勵機制的扭曲破壞了公立醫院院長管理目標與社會目標的一致性，導致公立醫院提供的醫療服務偏離人民群眾的期望。因此，構建合理的公立醫院院長激勵機制，是公立醫院回歸公益性、提高公立醫院院長積極性的關鍵，也是關系醫院改革成敗的關鍵，也是提高我國醫療服務效率和質量的關鍵。

為了改變這種情況，國家衛健委等部門開始實行公立醫院績效評估，希望通過績效評估來控制醫院創收導向的服務方式，同時有些地區開始對院長進行績效考核，部分試點地區開始把院長薪酬和公立醫院績效聯系起來。但是在激勵理論中，無論是經濟因素還是非經濟因素都會對公立醫院院長的行為起作用，院長績效考核中經濟因素到底對醫院績效有多大影響需要實證檢驗。本文采用自然實驗方法分析比較了兩個城市院長薪酬與院長績效考核結果的相關性對醫院績效的影響。

2 文獻回顧

國內外很多學者對院長績效激勵進行了研究，但是側重點都有所不同。國內學者的研究集中于公立醫院院長激勵、績效評價和年薪制的研究；國外學者的研究集中于醫院院長薪酬是否會影響公立醫院績效。

卞鷹等提出對院長激勵要注重物質激勵與精神激勵相結合的方式。[2]莊俊漢認為對于院長激勵來說，物質激勵和精神激勵都是必不可少的，可以采用評選先進、晉升職稱、晉升職務等加強精神激勵。[3]汪孔亮等認為對于院長進行績效激勵是公立醫院實現績效目標的重要方法，提出促進公立醫院發展的經濟、權利、聲譽等院長激勵機制，要對院長運用多種激勵機制，同時完善公立醫院治理結構。[4]

在公立醫院院長績效評價問題上，大部分學者都認為院長的考核目標要與政府目標一致，院長考核應該主要集中在社會效益和經濟效益兩個方面。莊俊漢通過建立委托代理關系，提出院長的績效要符合政府的利益，院長的績效考核目標要與政府的目標一致，要建立合理的院長貢獻績效評價體系才能引導公立醫院院長的行為。[3]郭永瑾等認為院長的考核主要反映在社會效益和經營效益兩個方面，考核的維度包含社會滿意、管理有效、資產運營、發展持續和職工認可5個維度。[5]

在年薪制方面很多學者認為實行年薪制和績效考核掛鉤的方式，使院長個人行為和社會目標一致是可行的。洪冬微、任益炯等都認為我國公立醫院可以考慮實行院長年薪制，防止院長的短期化傾向。[6- 7]孫昕等提出我國公立醫院院長年薪可以劃分為固定薪酬和績效薪酬，院長的年薪應該是當地社會平均工資的5～10倍，需要設計良好的績效薪酬確保年薪制的實施。[8]戴悅等對福建省三明市公立醫院“院長年薪制”進行了研究，認為年薪制是可以平衡政府和醫院利益分配，降低了政府的監控成本，使得公立醫院目標和政府社會目標一致。[9]

國外很多學者對醫院院長薪酬激勵進行了研究，但對于醫院院長薪酬是否影響醫院績效得出的結論不一。Pink、James、Preyra、Shay等發現醫院院長薪酬與醫院的財務績效明顯相關，院長會因為穩健的財務績效而獲得較高的薪酬。[10- 13]但是Bertrand、Reiter、Kristin、Schaepkens等認為醫院院長的薪酬與醫院的財務績效無關，不同的財務表現對院長的薪酬沒有影響。還有很多學者發現院長薪酬和公益績效相關。Moskowitz發現院長薪酬與醫院績效相關，營利性醫院和非營利醫院院長薪酬都關系到醫院的財務績效和社區服務結果。[14- 17]Barragato卻認為營利性和非營利醫院的管理人員是很難將報酬與組織的結果掛鉤，非營利性醫院必須保持更復雜的系統來測量與醫院運營相關的結果，比如社區福利。[18]Joynt等分析了美國2 681家私營非營利醫院2008年醫院在財務指標、技術指標、質量指標和社區福利方面的表現，并與2009年院長薪酬進行相關分析，發現院長薪酬和技術指標以及患者滿意度相關，和其他指標無關。[19]Koepke等認為較高的CEO薪酬與醫院的得分、醫療服務的質量是顯著相關的，CEO薪酬與醫院績效質量指標多個分量測量具有顯著的正相關(補償增加性能改善)。[20]

通過回顧和梳理了國內外的相關文獻，發現我國有關公立醫院院長激勵的研究起步較晚，大部分學者認為公立醫院院長的激勵應該結合經濟激勵和非經濟激勵的方式，公立醫院院長的績效考核應該與公立醫院經營效益和社會效益相關，可以試著推廣院長年薪制。國外很多學者對公立醫院院長薪酬激勵進行了研究，但對于公立醫院院長薪酬是否影響公立醫院的績效得出的結論不一。國內有關院長薪酬是否會具體影響到公立醫院經濟績效與公益績效的研究較少，尤其缺乏實證研究。從實踐探索看，公立醫院院長績效考核是否應該和院長薪酬掛鉤，是否能更好的激勵院長的管理目標和行為以及是否能提高醫院的經濟績效和公益績效是不確定的，在現行的實踐中，有的地區薪酬是作為績效考核的結果去激勵公立醫院院長，有的地區卻沒有采用這種方式。

3 研究設計

3.1 分析思路

本研究選取了實行院長績效考核的兩個比較成功的地區：A市與B市。A市是一個地級市，管理22家公立醫院，改革后實行院長年薪制和績效考核，院長年薪取決于績效考核結果，績效考核包括服務評價、 辦院方向、平安醫院、管理有效、持續發展、遵紀守法等6個方面40項指標(圖1)，為了強調公立醫院公益性，還將門急診次均費用、出院患者次均費用等指標列為關鍵指標。院長目標年薪測算公式為工資總額=保留基數工資+當年計算工資總額醫務性收入×計算工資總額醫務性收入調節系數×院長考核總分數×調節系數?；A年薪按月發放，最終考核年薪基本于次年一月底前到位。

B市是一線城市，醫管部門負責27家三甲公立醫院院長績效考核。院長薪酬主要根據市級醫院績效考核指導意見，建立醫院內部績效考核指標體系，按月進行績效考核分配收入。除此之外，主管部門每年會對院長進行績效考核，院長績效考核包括社會滿意、管理有效、資產運營、發展持續、職工認可等5個方面23項指標。

兩市院長的激勵中都會包括社會責任、事業發展等非經濟因素。但是A市院長薪酬與院長績效考核直接相關，而B市的院長薪酬并不直接與院長績效考核相關，而是與醫院內部績效考核以及分配方案相關，院長績效考核只影響院長年度績效獎懲、選拔任用、評優評先以及醫院工資總額預算。

由于A市22家醫院大部分都是二級醫院，只有三家三級醫院，而B市全部是三甲醫院，還包括?？漆t院。因此，用五年的面板數據分析院長薪酬變化與績效指標變化之間的關系，比較了兩種制度的差異。由于數據限制，僅分析了平均住院日、公立醫院收入以及門急診/住院患者次均費用這四個代表醫院效率、經濟效益以及公益性三方面的指標。

圖1 兩地公立醫院院長績效考核圖

3.2 模型設定

依據前文分析，為了檢驗不同地區院長薪酬對公立醫院經濟績效、公益績效的影響，構建如下計量模型：

performancejit=∝0+∝1lnWit+∝2Bedit+∝3Typeit+eit

其中，j表示某項績效(經濟、效率、公益)，i表示個體，t表示年份；performance為某項績效變化；W是公立醫院院長年薪變化；Bed表示公立醫院床位數；Type表示公立醫院類型。

為了檢驗院長薪酬與公立醫院績效不同關系對公立醫院經濟績效、公益績效的影響，構建如下計量模型：

performancejit=β0+β1Dit+β2Bedit+β3Typeit+β4GDPit+β5HCPit+eit

其中，j表示某項績效(經濟、效率、公益)，i表示個體，t表示年份；performance為某項績效變化；D為院長薪酬是否與績效掛鉤的虛擬變量；Bed表示公立醫院床位數；Type表示公立醫院類型；GDP表示地區經濟增長率，HCP表示地區居民醫療服務消費價格增長率。

3.3 數據來源

A市的數據來源于深化醫藥衛生體制改革領導小組2013—2016年數據，B市數據主要來源于2011—2015年財務績效數據，還有部分數據來源于各醫院與地方統計年鑒。

3.4 變量選取

政府辦立公立醫院的目的是提供社會需要的醫療服務，因此公立醫院首先要服從公共政策的需要(公益性)，同時也要保證具有競爭力的資源使用效率。所以公立醫院院長績效考核要包括經濟性和政策性指標。經濟性指標包括公立醫院資源使用效率和經濟效益。本文使用平均住院日來衡量醫院資源使用效率。如托馬斯指出，平均住院時間通常被用來衡量公共數據報告中的醫院表現，以評估醫院的效率。[21]與住院日較長的醫院相比，平均住院日較短的醫院能夠更有效利用了自己的資源，可以增加醫院的利潤。[22]然而，平均住院日并不能衡量所有方面，因此要同時考慮醫院的公益性和醫院的經濟效益。經濟效益是醫院持續運營的條件，本文用醫院收入作為衡量醫院經濟效益指標，在具體分析的時候取對數。公益性應該保證醫療服務的可負擔性和可及性[23]，在這里用可負擔性指標，即門急診患者次均費用和住院患者次均費用。

此外，為保證模型估計的科學性和可靠性，本文將醫院規模、醫院類型作為控制變量納入模型統計分析，用床位數控制醫院規模，用綜合、中醫和專科控制醫院性質。以綜合性醫院作為參考，中醫醫院和?？漆t院分別用“0和1” 變量來控制。表1列出分析變量，其中除了床位數、醫院類型外均為與上一年相比的平均年增長率。本文分析了兩個模型，模型一是將兩市分別分析，模型二是將兩市合并，同時增加了地區經濟增長率和醫療服務居民消費價格增長率作為地區經濟差異的控制變量。

表1 A市變量說明及描述統計

(續)

在本文中用變化的量進行實證分析，即當年與上一年相比的變化，通過對績效變化而不是水平的變化進行回歸分析，可以更準確地測試公立醫院院長薪酬對績效評價結果影響。由表1、表2可以看出，醫院的平均住院日都縮短，醫院效率有所提升；醫院的收入增加，醫院經濟收益呈上升趨勢；醫院的門急診次均費用和住院患者次均費用有所增加，在費用控制上可能做的還是不夠；院長的薪酬每年有所增加。

為了區分不同地區的不同情況，還分地區對原始的部分變量數據做了描述統計，可以看A市和B市兩地區樣本的醫院的規模存在差距，醫院收入也存在差距，兩市院長年薪的差距也比較大，門急診以及住院患者次均費用也存在較大的差距，但是代表效率的平均住院日差距不大，在經濟發展和醫療服務消費價格增長上也存在差異。

4 實證分析

4.1 公立醫院績效與院長薪酬

表3分別是對兩市院長薪酬變化與績效指標變化之間的回歸分析結果，包括平均住院日變化、醫院收入變化和住院與門急診次均費用變化?；貧w結果顯示，與院長績效薪酬變化統計相關的績效指標分別為A市的醫院收入變化和B市的門急診次均費用變化(僅為10%統計顯著)，而且這兩個回歸的解釋度也有限，R2分別為0.0801和0.147。

表3 公立醫院績效與院長薪酬

注：(1)**表示P<0.05，*表示P<0.1；

(2)變量除了控制變量，因變量和自變量均為年增長率

4.2 公立醫院績效與院長薪酬掛鉤方式

表4列出了兩市數據合并之后院長薪酬和績效不同關系對醫院績效的影響，分析結果顯示在統計顯著10%的水平上，A市(院長薪酬與績效指標直接掛鉤)的門急診和住院次均費用增長率高于B市。

表4 醫院績效與院長薪酬掛鉤方式

注：(1)***表示P<0.01,**表示P<0.05，*表示P<0.1；

(2)變量除了控制變量，因變量和自變量均為年增長率；

(3)薪酬與績效的關系中，A市虛擬變量取值為1，B市取值為0。

5 討論

本文通過比較院長薪酬與醫院績效考核結果掛鉤和不掛鉤兩種模式，首先分析了不同薪酬激勵機制下院長薪酬變化對醫院收入、次均費用和住院日變化的影響，然后分析了兩種不同激勵機制對以上三個績效方面的影響。

總體來看，院長薪酬與績效指標直接聯系或者間接聯系對醫院經濟效益和政府控費政策的實施沒有實質性的影響。對于醫院院長來說，醫院發展和薪酬是激勵院長工作的兩個主要因素。B市院長薪酬總額是由上級單位制定額度，獎金則由醫院職工來共同決定，因此B市院長的激勵目標也是醫院發展，與A市把院長績效獎金同指標值直接聯系在本質上差異不大。不過，A市采用的薪酬機制會讓院長更加關注績效指標，而B市院長則需要關注醫院職工的利益。實證分析結果也基本上證實了上述分析。

二級醫院院長的工作重心是向三級醫院發展，醫院收入代表了醫院的總體發展，同醫院其它績效指標也密切相關，所以績效做的比較好的醫院收入增長也較快，同時院長薪酬獎勵也越高。而三級醫院發展的方向是調整結構，增加疑難重癥的診療，門急診次均費用的增長可能反映了醫院轉型的程度，同時也反映了醫院的經濟效益，與職工認可的院長績效獎金水平一致， 因此院長績效獎金也高。

兩市公立醫院院長薪酬水平與各項績效指標變化的合并數據回歸分析的結果則揭示了另外一個事實，即A市公立醫院的門急診和住院次均費用增長率要比B市高，證實了A市二級醫院的發展與B市三級醫院發展處于不同階段。不過本研究分別分析院長薪酬與績效指標之間的關系時，采用了變化率，基本排除了兩市醫院在不同發展階段的影響。

本研究的主要局限性在于缺乏對院長薪酬激勵機制的直接觀測。本研究分析的是醫院管理的結果指標，并沒有關于院長對經濟刺激影響的直接數據。作為公立醫院院長，經濟效益顯然不是唯一激勵指標，院長一般都是業務專家，從經濟利益考慮大可不必擔任管理工作。但能夠做到無償奉獻的院長也不會是多數，因此院長薪酬激勵機制中如何在個人事業發展和經濟利益之間找到合適的平衡點是醫院主管單位應該重視的問題。由于反映院長真實思想的數據很難獲得，本研究提供了不同激勵方式對管理結果的影響，也可以彌補缺乏數據的影響，給政策制定者提供參考。

本研究在政策制定方面有三點值得思考。第一，院長薪酬與績效考核指標掛鉤在力度上沒有必要太緊密。雖然B市并沒有把院長薪酬直接與績效考核的結果掛鉤，但醫院績效反映了院長的管理能力，也同時決定了院長的晉升和薪酬水平，所以醫院績效對院長的激勵還是很大的，不一定通過薪酬獎勵來直接傳導。第二，醫院績效考核要根據醫院管理戰略及時調整。醫院管理專業性和復雜程度都非常高，有限的績效考核指標很難全面反映醫療服務質量、醫療資源配置效率和服務態度等方面的水平，而太詳細的指標則會增加管理成本，同時也會約束醫療服務因人而異的特點。因此，醫院績效考核要留給院長較大的自主管理的余地，也要給院長實驗改革的時間。把醫院績效考核同院長薪酬掛鉤可能會抑制院長在管理方面的創新。第三，院長績效考核指標要尊重專業發展的規律。雖然公立醫院在特定的財政投入制度下，要靠自身結余來支付職工薪酬和醫院發展，醫院出現了明顯的逐利行為，導致醫療費用快速增長，但是隨著藥品和很多檢查項目定價已經消除了醫院從中營利的可能性，控費的方式要相應調整。例如，次均費用低并不一定代表醫療資源使用效率高。如果A治療方案可以一次治愈一個疾病，而B方案則需要三次，那即使A方案是B方案價格的兩倍，A方案的資源使用效率還是要比B方案高。

院長績效考核是管理公立醫院的有效工具，但醫院管理的復雜程度很高，如何讓公立醫院能夠按照社會發展目標、政府財力和人民需求提供高質量、高效率的醫療服務對醫院管理部門的科學管理能力要求非常高。我國由公立醫院主導醫療服務的框架已經形成，明確公立醫院的目標，建立與目標配套的財政投入制度和院長管理與考核機制是公立醫院的發展方向。建立第三方評估機制，不斷完善院長績效考核制度是提高公立醫院醫療質量、運營效率和服務態度的必要舉措。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。