身心綜合護理對急性心肌梗死并左心衰竭患者經皮冠狀動脈介入治療后負性情緒及心功能的影響

席小紅，沈霖，丁小娟

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）主要是在冠狀動脈病變基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少甚至中斷，導致相應心肌出現嚴重而持久的急性缺血和壞死，其中32%～48%的患者伴有急性左心衰竭［1］。有研究表明，AMI發病12 h內，尤其是3～6 h內通過經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可使閉塞冠狀動脈再通、心肌再灌注，挽救瀕臨壞死心肌，減少梗死范圍，降低心肌重塑發生，極大地改善患者預后，且已成為臨床主流方案［2-3］。但PCI后已梗死心肌所致的心力衰竭常需要服藥治療及心臟康復。

有研究表明，我國大多數醫院未開展心臟康復［4］，且PCI后患者心臟康復運動的依從率僅6%［5］，同時，還有30%～45% PCI后患者存在焦慮、抑郁情緒［6］。目前將心臟康復運動與心理康復相結合用于PCI后AMI的研究報道較少。筆者所在醫院對AMI并左心衰竭患者PCI后進行身心綜合護理并取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年5月在淮安市第二人民醫院行PCI的AMI并左心衰竭患者60例，均符合心肌梗死的診斷標準［7］，即至少有一個血清標志物（主要為肌鈣蛋白）水平升高超過參考值上限第99百分位，且至少具備下列條件之一：（1）缺血癥狀；（2）心電圖顯示新出現的ST-T段改變或左束支傳導阻滯；（3）心電圖出現病理性Q波；（4）影像學檢查顯示有新的存活心肌丟失或局部室壁運動障礙；（5）冠狀動脈造影顯示冠狀動脈內血栓形成。納入標準：發病至入院時間≤12 h內；Killip分級Ⅱ～Ⅳ級；冠狀動脈狹窄率＞70%；左心室射血分數（LVEF）為30%～50%。排除標準：合并嚴重肝、腎功能不全及惡性腫瘤者；不能配合或不愿意配合本研究者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和研究組，每組30例。兩組患者性別、年齡、LVEF、梗死部位、Killip分級、合并癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經淮安市第二人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予冠心病重癥監護室（CCU）常規護理方案，具體如下：（1）健康教育：向患者宣講飲食結構要求、心肌梗死危險因素及預防控制策略、定期檢查的必要性等；（2）PCI后護理：定時查看患者創口、生命體征及必要的人文關懷和安慰等。

1.2.2 研究組 研究組患者在對照組基礎上給予身心綜合護理（包括心理護理和院內心臟康復運動），具體如下：（1）心理護理：①加強溝通：理解患者因突發疾病而表現出不耐煩甚至不講道理的態度；與患者多次、真誠地溝通并對患者提出的問題正面回答、積極處理；主動向患者介紹AMI的發病原因、注意事項等相關知識；以通俗易懂的方式向患者解釋專業術語，以減少患者對疾病的恐懼，并取得患者信任。②正向激勵：由于AMI發病急并伴有瀕死感，患者常有壓抑、情緒失落，同時對終身服藥有抵觸等心理，此時在加強溝通的同時采用激勵的話語使患者走出低谷，并在心臟康復運動過程中不斷通過激勵來提高患者自信。（2）院內心臟康復運動：患者在PCI后8 h內無再發胸痛、心力衰竭、心律失常等癥狀，心電圖無動態改變，生命體征平穩，可行早期心臟康復運動（詳見表2）；一旦發現患者出現上述不適癥狀則應立即停止心臟康復運動［8］。兩組患者均連續干預5 d。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 院內心臟康復運動方案Table 2 Early cardiac rehabilitation exercise program

1.3 觀察指標

1.3.1 負性情緒 分別于PCI后第1天及第5天采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評價兩組患者負性情緒；SAS、SDS均由20個條目組成，采用“持續”“經?！薄坝袝r”“無或偶有”4級評分，分別記4～1分。總分80分，粗評分再乘于1.25為標準評分，評分越高提示患者負性情緒越嚴重［9］。

1.3.2 心功能指標 兩組患者分別于PCI前和PCI后第5天采用飛利浦IE33心臟彩超檢測LVEF、左心室舒張末期容積（LVEDV）；由責任護士測量兩組患者PCI后第5天6分鐘步行距離（6MWD）。

1.3.3 不良心血管事件 記錄兩組患者干預期間不良心血管事件發生情況，包括心絞痛、心律失常、心力衰竭等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計數資料分析采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 負性情緒 PCI后第5天兩組患者SAS評分及研究組患者SDS評分低于PCI后第1天，差異有統計學意義（P＜0.05）。PCI后第1天兩組患者SAS評分、SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；PCI后第5天研究組患者SAS評分、SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者PCI后第1天、第5天SAS評分、SDS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups 1 day and 5 days after PCI

表3 兩組患者PCI后第1天、第5天SAS評分、SDS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups 1 day and 5 days after PCI

注：SAS=焦慮自評量表，SDS=抑郁自評量表，PCI=經皮冠狀動脈介入治療；與PCI后第1天比較，aP＜0.05

組別 例數 SAS評分 SDS評分PCI后第1天 PCI后第5天 PCI后第1天 PCI后第5天對照組 30 57.43±4.49 47.73±4.32a 51.03±5.42 51.17±5.10研究組 30 57.67±3.95 41.60±4.52a 52.53±5.65 43.57±4.72a t值 0.214 5.370 1.049 5.945 P值 0.831 ＜0.01 0.298 ＜0.01

2.2 心功能指標 PCI前兩組患者LVEF、LVEDV及PCI后第5天LVEDV比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；PCI后第5天研究組患者LVEF高于對照組，6MWD長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.3 不良心血管事件 干預期間，對照組患者不良心血管事件發生率為13.3%，研究組患者為13.3%。兩組患者干預期間不良心血管事件發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000，見表5）。

表4 兩組患者PCI前及PCI后第5天心功能指標比較（±s）Table 4 Comparison of index of cardiac function between the two groups before PCI and 5 days after PCI

表4 兩組患者PCI前及PCI后第5天心功能指標比較（±s）Table 4 Comparison of index of cardiac function between the two groups before PCI and 5 days after PCI

注：LVEF=左心室射血分數，LVEDV=左心室舒張末期容積，6MWD=6分鐘步行距離

組別 例數 LVEF（%） LVEDV（ml） PCI后第5天6MWD（m）PCI前 PCI后第5天 PCI前 PCI后第5天對照組 30 44.73±3.92 53.83±5.91 64.67±9.66 65.97±9.34 319.5±33.2研究組 30 43.50±3.93 57.67±6.14 66.70±8.36 67.50±7.89 346.2±27.4 t值 1.217 2.096 0.872 0.687 3.392 P值 0.228 0.040 0.387 0.495 0.001

表5 兩組患者干預期間不良心血管事件發生情況〔n（%）〕Table 5 Incidence of adverse cardiovascular events of two groups during intervention

3 討論

AMI患者常伴隨急性左心衰竭，臨床常采用Killip分級評估患者有無心力衰竭及血流動力學改變的嚴重程度，Killip分級Ⅰ級為無心力衰竭征象，預后較好［10］，因此本研究選擇Killip分級Ⅱ～Ⅳ級患者。有研究表明，心臟康復運動對LVEF＞30%的患者是有益的，對LVEF≤30%的患者無益甚至有害［11-12］。

研究表明，AMI患者經歷瀕死感后常處于不同程度的焦慮甚至抑郁狀態［6，13-14］，但目前護理工作中易忽略患者的不良情緒護理［15-16］。焦慮以焦慮情緒為主要特征，常伴隨誘因的消除而改善，預后較好；抑郁則是以心理障礙為主要特征，消除誘因后并不能改善。本研究結果顯示，PCI后第5天研究組患者SDS評分低于PCI后第1天，且SAS評分、SDS評分低于對照組，提示身心綜合護理可有效改善AMI并左心衰竭患者PCI后焦慮及抑郁情緒，但焦慮及抑郁情緒改善效果與既往研究相比略差［9，13-15］，分析其原因可能與本研究觀察時間較短有關。

有研究顯示，與其他治療方式相比，PCI能夠快速開通閉塞血管，縮小梗死范圍，患者預后較好［2，17］。同時，PCI后患者早期進行一定強度的運動可使心臟功能快速恢復［18］，其原因可能是適當強度的康復運動能夠改善患者血管內皮功能，促進側支循環建立，進而改善心功能，降低病死率，提高患者生活質量［19］。本研究結果顯示，PCI后第5天研究組患者LVEF高于對照組，6MWD長于對照組，提示身心綜合護理能有效改善AMI并左心衰竭患者PCI后心功能，但兩組患者心功能指標均未恢復至參考范圍，應繼續進行心臟康復運動。本研究結果還顯示，兩組患者干預期間不良心血管事件發生率間無統計學差異，分析其原因可能與本研究樣本量較小、觀察時間較短有關。

綜上所述，身心綜合護理可有效改善AMI并左心衰竭患者PCI后負性情緒及心功能；但本研究樣本量較小、觀察時間較短，結果結論還需擴大樣本量進一步證實，此外家庭延續性心臟康復運動對AMI并左心衰竭患者PCI后心功能的影響尚有待探討。