成人重癥原發性水痘肺炎二例報道并文獻復習

向薇，楊華，方詩容，張曉華，秦婭瓊

水痘感染以兒童多見，但原發性水痘肺炎較少見，成人原發性水痘肺炎則更為少見。1942年，WARING等首次報道了兩例成人原發性水痘肺炎患者［1］，并將成人原發性水痘肺炎分為一般支氣管肺炎和原發性水痘肺炎兩類，但發病率不詳。1965年，王宗耀［2］僅檢索到4篇關于原發性水痘肺炎的病例報告，而截至2017年，中國知網僅能檢索到8篇關于原發性水痘肺炎的病例報告［3-9］。成人重癥原發性水痘肺炎起病迅速且死亡風險較高，本文報道2例成人重癥原發性水痘肺炎患者，以期提高臨床對成人原發性水痘肺炎尤其是成人重癥原發性水痘肺炎的認識，現報道如下。

1 病例簡介

患者1：男，29歲，以“發熱、咳嗽4 d，皮疹伴呼吸困難3 d”而于2017-10-15入院。患者入院前1周接觸水痘患兒后出現發熱（未測量體溫）、咳嗽、咳黃白色黏痰，次日頭面部、軀干漸進性出現紅色丘疹、皰疹，后出現呼吸困難，遂于某縣級中心醫院就診，但經住院治療（具體用藥不詳）病情無好轉、呼吸困難進行性加重并出現意識改變，遂由“120”轉送并入住湖北民族大學附屬民大醫院重癥監護室。患者入院時呈痛苦面容，意識模糊，二便如常，體力下降，體質量無明顯減輕；患者既往無高血壓、糖尿病及手術、創傷史。入院查體：體溫38.5 ℃，呼吸頻率22次/min，心率125次/min，血壓109/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），動脈血氧飽和度（SpO2）68%；呼吸費力，雙肺呼吸音粗并可聞及濕啰音；全身皮膚可見廣泛紅色丘疹及皰疹。實驗室檢查結果示C反應蛋白為265.44 mg/L（參考范圍0～6.00 mg/L）；丙氨酸氨基轉移酶為70 U/L（參考范圍0～40 U/L），天冬氨酸氨基轉移酶為104 U/L（參考范圍0～40 U/L）；尿素氮為5.5 mmol/L（參考范圍1.7～8.3 mmol/L），肌酐為76.0 mmol/L（參考范圍40.0～110.0 mmol/L）；肌酸激酶為176 U/L（參考范圍0～174 U/L），肌酸激酶同工酶為52.0 U/L（參考范圍0～24.0 U/L），α-羥丁酸脫氫酶為894.0 U/L（參考范圍72.0～182.0 U/L），乳酸脫氫酶為1 068 U/L（參考范圍80～285 U/L）；淋巴細胞計數為3.26×109/L〔參考范圍（20.00～50.00）×109/L〕，單核細胞分數為24.7%（參考范圍3.0%～10.0%），中性粒細胞分數為46.0%（參考范圍40.0%～75.0%），白細胞計數為11.22×109/L〔參考范圍（3.50～9.50）×109/L〕。外院肺部CT檢查結果示雙肺彌漫性改變。

患者有明確水痘接觸史、典型水痘臨床表現，結合肺部CT檢查結果及病情進行性加重等情況而診斷為成人重癥原發性水痘肺炎，遂行氣管插管、機械通氣，同時給予阿昔洛韋、奧司他韋抗病毒治療，采用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、莫西沙星等抗感染治療，外擦阿昔洛韋、爐甘石洗劑，并給予免疫球蛋白、脫水降顱內壓、營養心肌、護肝、補充維生素、持續血液凈化、纖支鏡肺泡灌洗等治療；患者住院治療9 d后脫機、拔管，22 d后病情好轉、出院。

患者2：男，36歲，以“發熱頭痛4 d，咳嗽伴皮疹3 d”而于2017-09-24入院。患者于入院前1周接觸水痘患兒后出現發熱（未測量體溫）、頭痛不適，隔天出現咳嗽、咳痰，痰中帶少許血絲，頭面部、軀干漸進性出現紅色丘疹、皰疹，于當地醫院治療1 d（具體治療藥物不詳）癥狀未見明顯好轉，后感發熱、頭痛癥狀加重，遂由“120” 轉送并入住湖北民族大學附屬民大醫院重癥監護室。患者入院時呈痛苦面容，精神、飲食、睡眠欠佳，二便如常，體力減弱，體質量無明顯改變；患者既往有肝炎病史，無高血壓、糖尿病、結核等病史，家族史無殊。入院查體：體溫40 ℃，呼吸頻率21次/min，心率122次/min，血壓159/90 mm Hg；胸廓對稱，雙肺呼吸音粗并可聞及濕啰音；心律齊，各瓣膜區未聞及明顯雜音；全身皮膚可見廣泛紅色丘疹、皰疹且上敷白色藥粉（具體不詳）。實驗室檢查結果示C反應蛋白為73.77 mg/L；丙氨酸氨基轉移酶為60 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶為44 U/L；α-羥丁酸脫氫酶為337.0 U/L，乳酸脫氫酶為416 U/L；血鉀為2.86 mmol/L（參考范圍3.50～5.50 mmol/L）；腎功能指標正常。院外胸部CT檢查結果示雙肺散在斑片狀感染病灶。

患者有明確水痘接觸史、典型水痘臨床表現，結合肺部CT檢查結果及病情進行性加重等情況而診斷為成人重癥原發性水痘肺炎，給予心電監護及抗病毒、抗感染、護肝、護胃、化痰等對癥支持治療，治療1 d后患者呼吸困難明顯加重且SpO2難以維持，急行氣管插管、呼吸機輔助呼吸并加強抗感染治療等，后患者病情逐漸穩定，8 d后呼吸功能恢復良好并脫機、拔管，改為面罩吸氧；16 d后病情好轉、出院。

表1 10例成人原發性水痘肺炎患者一般資料、臨床表現及實驗室檢查結果Table 1 General information，clinical manifestations and laboratory examination results of the 10 adults with primary varicella pneumonia

2 文獻復習結果

2.1 一般資料 經檢索中國知網發現8例成人原發性水痘肺炎患者（含2例成人重癥原發性水痘肺炎患者），加上本文2例成人重癥原發性水痘肺炎患者，共10例患者，均為男性，年齡19～45歲，平均31.4歲；本文2例成人重癥原發性水痘肺炎患者均有明確水痘接觸史，而文獻報道的8例成人原發性水痘肺炎患者均未描述水痘接觸史（見表1）。

2.2 臨床表現 10例患者均有發熱、皮疹癥狀，8例患者出現咳嗽、乏力、食欲不振、胸悶、氣促，6例患者出現咳痰、肺部濕啰音，5例患者出現咽痛，3例患者出現頭疼，2例患者出現咯血、肌肉痛；低熱（37.6～38.5 ℃）1例、高熱（＞39.5 ℃）2例，中熱（38.6～39.5 ℃）7例（見表1）。

2.3 實驗室檢查結果 10例患者白細胞計數為（6.59～18.42）×109/L， 平 均 為 11.49×109/L； 中 性 粒細胞分數為46.0%～79.2%，平均為65.1%；淋巴細胞分數為26.40%～38.14%，平均為32.0%；單核細胞分數為12.7%～24.7%，平均為18.9%（見表1）。此外，本文2例成人重癥原發性水痘肺炎患者C反應蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶均升高。

2.4 影像學表現 10例成人原發性水痘肺炎患者均出現雙肺彌漫性改變，其中6例患者出現斑片狀陰影，4例患者出現結節樣改變（見表2）。本文2例成人重癥原發性水痘肺炎患者治療前后胸部CT檢查結果見圖1～2。

表2 10例成人原發性水痘肺炎患者影像學表現Table 2 Imaging findings of the 10 adults with primary varicella pneumonia

2.5 并發癥發生情況 10例成人原發性水痘肺炎患者中5例出現心、肝功能損傷，4例出現呼吸衰竭，2例出現電解質紊亂、腎功能損傷。

2.6 治療及預后 10例成人原發性水痘肺炎患者中1例無治療相關資料，其余9例患者均采用抗生素治療，7例患者采用阿昔洛韋注射液聯合激素靜脈滴注治療，6例患者外用阿昔洛韋乳膏，5例患者采用抗過敏治療，4例患者采用護肝治療，4例患者外用爐甘石洗劑，3例患者采用營養心肌及丙種球蛋白注射液靜脈滴注治療，采用更昔洛韋注射液靜脈滴注治療、阿昔洛韋片口服聯合利巴韋林靜脈滴注治療、紅霉素軟膏及莫匹羅星軟膏外用者各1例；行有創機械通氣治療者4例，無創機械通氣治療者2例；住院時間12～22 d，平均16 d（見表3）；10例患者均痊愈、出院。

圖1 患者1治療前后胸部CT檢查結果Figure 1 Chest CT examination results Case 1 before and after treatment

圖2 患者2治療前后胸部CT檢查結果Figure 2 Chest CT examination results of Case 2 before and after treatment

3 討論

水痘主要由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，多發生于冬、春兩季，潛伏期較長，起病較急，主要通過呼吸道和接觸傳播，傳染性強，學校及人群聚集場所易造成流行感染。水痘主要發生于嬰幼兒及學齡前兒童，無性別差異，具有一定自限性，一般愈后不留瘢痕。成人水痘感染發生率低，但成人水痘感染患者病情一般較重［10］，肝功能損傷、肺部感染、心肌炎、腦炎均是成人重癥水痘感染的常見并發癥［8］，但也有學者認為原發性水痘肺炎只是成人水痘感染的常見并發癥之一［11］。

本文2例成人重癥原發性水痘肺炎患者及檢索中國知網發現的8例成人原發性水痘肺炎患者均為男性，平均年齡為31.4歲，免疫功能均正常，多表現為持續高熱、全身廣泛皰疹、呼吸困難、胸悶等，主要特征為病情進展迅速、全身癥狀較重、皮疹分布廣泛、皮疹結痂消退時間長等。通過分析實驗室檢查指標發現，本文10例成人原發性水痘肺炎患者白細胞計數、單核細胞分數均明顯升高，中性粒細胞分數、淋巴細胞分數多處于參考范圍，本院2例成人重癥原發性水痘肺炎患者乳酸脫氫酶、天冬氨酸氨基轉移酶、血肌酐、尿素氮均升高，提示肝、腎功能受損。通過分析影像學表現發現，本文10例成人原發性水痘肺炎患者主要表現為間質性肺炎并伴有彌漫性結節影或肺泡炎，且以雙肺間質性肺炎并彌漫性結節影為主要影像學特征［2］，結合患者病史不難明確成人原發性水痘肺炎的診斷。有研究表明，成人原發性水痘肺炎患者易并發呼吸窘迫綜合征（ARDS）而死亡［12］。治療方面應以阿昔洛韋抗病毒治療為主，合并感染時應聯用抗生素；本文10例成人原發性水痘肺炎患者中3例靜脈滴注丙種球蛋白，7例采用激素治療，2例行無創機械通氣治療，4例行有創機械通氣治療。

表3 10例成人原發性水痘肺炎患者治療情況及住院時間Table 3 Treatment and hospital stays of the 10 adults with primary varicella pneumonia

綜上所述，原發性水痘肺炎尤其是成人原發性水痘肺炎較為少見，但結合患者臨床表現、病史及胸部影像學檢查結果不難明確診斷［13］；阿昔洛韋等抗病毒藥物治療成人原發性水痘肺炎效果確切，應在明確診斷后及早行抗病毒治療，積極預防并發癥的發生，而對于成人重癥原發性水痘肺炎患者，必要時可聯用機械通氣、丙種球蛋白及激素等，以有效控制患者病情、改善患者預后。