大腔導管抽吸聯合導管溶栓與單純導管溶栓在急性下肢深靜脈血栓形成治療中的療效比較

李榮賓，陳盧鋒，蔡旭東

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是血管外科的常見疾病，急性期積極有效的干預是治療的關鍵，盡早清除血栓、恢復血管通暢，能保護深靜脈瓣膜功能，從而改善患者的預后情況。隨著腔內介入器材和技術的發展以及循證醫學的積累，導管接觸性溶栓(catheter directed thrombolysis，CDT)現已成為治療急性下肢DVT的主要方法[1]。本研究回顧性分析2014年5月-2015年12月收治的62例急性下肢DVT患者的臨床資料，探討大腔導管吸栓聯合CDT對急性下肢DVT的治療效果。

1 對象與方法

1.1對象 62例中，男性22例，女性40例，年齡(53.89±11.56)歲(39～73歲)，發病時間為(4.37±2.23)d(1～14 d)。62例均為混合型，術前均經彩色多普勒超聲(彩超)等相關檢查確診。根據患者的意愿分為2組，采用大腔導管抽吸血栓聯合CDT 29例(A組)，男性10例，女性19例，年齡(55.67±9.45)歲(40～73歲)，右下肢2例，左下肢27例，平均病程為(4.11±1.76)d；采用單純CDT 33例(B組)，男性12例，女性21例，年齡(52.36±12.56)歲(39～76歲)，右下肢3例，左下肢30例，平均病程(4.55±2.66)d。2組患者的年齡和發病時間比較差別無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者均給予低分子肝素抗凝治療，并完善相關術前檢查。術中先行下腔靜脈濾器植入，在彩超引導下穿刺患側腘靜脈留置導管鞘。B組直接置入溶栓導管行CDT。A組先在導絲引導下使用8F Guilding導管(美國Cordis公司)，通過調整導管的頭端方向對DVT進行反復抽吸，盡可能清除血栓，后留置溶栓導管行CDT。術后2組病例均給予尿激酶，每天50萬U，每日監測凝血功能，纖維蛋白原<2.0 g/L時尿激酶減量，<1.0 g/L 時停藥。根據下肢腫脹癥狀的緩解情況行二次靜脈造影，當血栓完全或大部分溶解，或二次造影無明顯變化，則停止溶栓治療。存在髂靜脈閉塞或狹窄>50%者給予球囊擴張和支架植入術，A組和B組分別有24，20例行植入支架，下腔靜脈濾器根據時限及造影情況分期或同期取出。2組患者均過渡為口服華法林抗凝，持續6月以上，定期復查凝血指標，維持國際標準化比值(international normalized ratio，INR)為2.0～3.0，患肢穿醫用彈力襪半年以上。

1.2.2觀察指標 (1)患者消腫率：分別測量2組患者溶栓前后膝上及膝下15 cm處患、健肢的周徑差，計算2組大腿和小腿的消腫率。(2)溶栓率：所有患者拔除溶栓導管前造影以評價溶栓效果，參照Porter和Moneta的方法[2]，將患肢深靜脈分為5段分別評分：髂外靜脈、股總靜脈、近側股淺靜脈、遠側股淺靜脈和腘靜脈。靜脈完全通暢為0分、部分通暢為1分、完全阻塞為2分，5段血管評分相加為總的溶栓評分。Ⅰ級溶解<50%，Ⅱ級溶解50%～99%，Ⅲ級溶解100%，其中Ⅱ～Ⅲ級溶解為溶栓有效。(3)溶栓時間；(4)尿激酶用量；(5)出血并發癥。

消腫率=(溶栓前患肢、健肢周徑差-溶栓后患肢、健肢周徑差)/溶栓前患肢、健肢周徑差×100%

溶栓率=(溶栓前總評分-溶栓后總評分)/溶栓前總評分×100%

1.2.3隨訪 門診隨訪2年，復查彩超或血管造影了解深靜脈情況。彩超檢查髂股靜脈可見血流通過，無任何平面的功能性阻塞即認為通暢[3]，必要時行下肢靜脈造影以明確，采用Villalta評分對患者血栓形成后綜合征(post thrombotic syndrome，PTS)的發生作出診斷。

2 結 果

2.1近期療效比較 A組和B組在溶栓前大腿、小腿的周徑差與溶栓后比較，差別均無統計學意義(P>0.05)，而溶栓后的大腿消腫率、小腿消腫率和溶栓有效率比較，差別均有統計學意義(P<0.05)。2組的尿激酶用量比較差別有統計學意義(P<0.05)。出血并發癥方面，A組血尿1例，B組牙齦出血2例、血尿2例、穿刺部位瘀斑3例，2組比較差別有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1導管抽吸聯合CDT與單純CDT治療DVT的近期療效比較
Tab 1The short efficacies of large cavity catheter aspiration combined with catheter directed thrombolysis(CDT)and pure CDT for acute lower extremity deep venous thrombosis

指 標A組(n=29)B組(n=33)C溶栓前周徑差/cm 大腿5.22±1.486.27±2.33 小腿5.33±1.504.50±1.57C溶栓后周徑差/cm 大腿1.67±0.713.23±1.63 小腿1.78±0.832.14±1.03消腫率/% 大腿71.86±12.50☆50.59±13.37 小腿69.53±11.02☆52.89±12.87溶栓有效率/%93.1(27/29)☆72.7(24/33)t溶栓/d4.89±1.27☆7.36±1.63尿激酶用量/(104U)161.11±58.99☆246.36±92.66出血并發癥發生率/%3.45(1/29)☆21.2(7/33)

DVT：下肢深靜脈血栓形成；CDT：導管接觸性溶栓.與B組比較，☆：P<0.05.

2.2中期療效比較 隨訪2年，A組和B組各失訪1例，B組另有1例死于肺癌。A組中完全或大部分通暢者23例，通暢率82.2%，B組中完全或大部分通暢者18例，通暢率58.1%，2組差別有統計學意義(P<0.05)。A組的Villalta評分為(3.54±2.60)，PTS發生率為14.29%(4/28)；B組的Villalta評分為(5.29±3.73)，PTS發生率為38.71%(12/31)，2組比較差別均有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

急性DVT是一種嚴重且具有潛在致命風險的疾病，其發病率每年不斷上升，美國靜脈血栓栓塞癥的發病率為每年(104～117)/10萬例次，歐洲國家為(110～183)/10萬例次，而亞洲地區為(13～57)/10萬例次[4]。急性DVT主要危害在于血栓脫落導致的肺栓塞和PTS。抗凝是DVT的基本治療，但是單純抗凝并不能有效消除血栓、降低PTS的發生率。下肢DVT即便給予規范的抗凝治療，2年內仍有20%～55%的患者發生PTS，其中5%～10%進展為嚴重的PTS。指南推薦，對于急性期中央型或混合型的DVT患者，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓[5]。但臨床上仍有部分患者對CDT治療效果不佳，即使延長溶栓時間和增加溶栓藥用量亦無法有效清除血栓。近年來出現的AngioJet等聯合藥物和機械作用的血栓抽吸系統(pharmaco mechanical thrombectomy，PMT)，進一步提高了血栓清除的效果，迅速減少血栓負荷，減少溶栓藥物的劑量，但費用昂貴且存在血紅蛋白尿等相關并發癥。

溶栓時機的選擇對獲得良好的溶栓效果至關重要。研究顯示，隨著DVT形成時間的延長，血栓內部的水分和血漿素原含量降低，纖維蛋白生成，溶栓效果相對較差[6-7]。筆者通過大腔導管抽吸不僅能清除早期機化的血栓，而且對靜脈主干內的新鮮血栓進行快速減容，后聯合CDT進一步對殘余血栓和分支靜脈血栓進行溶栓治療，結果顯示總體有效率達93.1%，優于單純CDT，與文獻報道的血栓清除率相近[8]。由于早期迅速減輕主干內的血栓負荷，開放阻塞的血管，快速緩解了下肢靜脈回流的高壓狀態，患肢的腫脹癥狀得到明顯改善。出血是導管接觸性溶栓的主要并發癥，文獻報道CDT小出血的可能性為0～25%，大出血的可能性為0～13%[8]。出血并發癥的發生與溶栓時間和溶栓藥物的用量密切相關。本研究中CDT組溶栓治療時間平均為(7.36±1.629)d，尿激酶用量平均為(246.36±92.658)萬U，出血并發癥發生率為21.1%；而采用導管抽吸清除血栓，后續的溶栓時間和尿激酶用量均較CDT組明顯減少，出血并發癥發生率低。

急性DVT早期有效的溶栓治療開通受阻靜脈，有利于防止血栓復發和保護靜脈瓣膜功能，中期效果在于提高深靜脈通暢率和降低PTS的發生率。文獻報道，形成的時間是發生PTS及嚴重程度分級的影響因素，非超急性期(3 d～2周)的DVT經CDT后發生PTS的概率是超急性期(<3 d)的3.05倍[9]。流入道的通暢程度對術后遠期通暢率和PTS發生率影響較大，部分急性DVT患者雖然溶栓后肢體腫脹也會消退，但很可能是繼發的新鮮血栓被溶解、側支循環建立所致，原發血栓往往不能全部溶解，這可能也是引起后發PTS的主要原因[10]。血栓的機化降低了溶栓治療的效果，而導管抽吸對于早期機化血栓的清除效果顯然優于藥物溶栓。筆者還發現，經血栓抽吸后即便靜脈管腔顯影良好，但經常存在造影劑滯留的現象。分析其原因，除了近心端髂總靜脈流出道潛在的狹窄病變以及該部位的血栓難以有效清除外，缺乏膝下通暢的流入道靜脈也是至關重要的因素。由于靜脈是低壓的容量系統，即使髂股靜脈血栓完全清除，后期很可能因膝下靜脈血流量不足導致血栓復發，留置導管溶栓能較好解決上述問題。此外，進行有效的血栓清除，建立通暢的髂股靜脈流入道，也為髂靜脈狹窄的腔內成形創造良好的前提條件，改善整體治療效果。可見導管抽吸聯合CDT提高了中期通暢率并且減少了PTS的發生。

綜上所述，大腔導管吸栓作為一種減容方法，聯合導管接觸性溶栓，對急性下肢DVT形成的治療較單純CDT更加快速安全有效，且操作簡單、費用低廉，有一定的臨床應用價值。當然，本研究樣本量有限，遠期結果尚有待進一步觀察隨訪。