左心耳封堵術后封堵器（Watchman）表面血栓1 例

孫 博，馬小靜（武漢亞洲心臟病醫院超聲科，湖北 武漢 430022）

病例男，67 歲，發現“心房顫動”半年。既往有“腦梗塞”病史。欲行左心耳封堵術。術前相關檢查：凝血功能：血漿凝血酶原功能時間12.3 s；國際標準化比值1.13；參比血漿PT值10.90。心電圖檢查：心房顫動；下壁等位性Q 波；T 波改變。心臟CTA 檢查：左心房及左心耳均未見明顯血栓；經食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）檢查，提示左心房及左心耳未見血栓（圖1）。

術中順利植入Watchman 封堵器30 mm 一枚，術后即刻TEE 檢查，提示封堵器位置良好，左心房與左心耳間未見分流；封堵器表面未見血栓。出院后口服“達比加群酯”膠囊抗凝，用量110 mg，口服Bid。

術后50 天復查，TEE 結果提示： 于左心耳可見封堵器強回聲，封堵器表面可見一稍高回聲團塊附著，考慮為血栓形成；與左心房間未見明顯分流（圖2～5）。后囑患者加服“利伐沙班”片，2 月后再次復查TEE，監測血栓情況。兩月后外院TEE 結果，封堵器表面未見明顯血栓。

圖1～5 TEE 圖像。圖1：術前，未見明顯血栓。圖2～5：術后復查，分別于食管中段水平，16°、38°、92°、137°時可見封堵器表面血栓 （箭頭所示），大小分別為2.0 cm×1.2 cm、1.9 cm×0.9 cm、.4 cm×1.3 cm、2.3 cm×1.8 cm。

討論心房顫動（房顫）為常見的快速性心律失常之一，其嚴重并發癥為血栓栓塞事件。左心耳則是一個重要的血栓來源，可導致非瓣膜性房顫患者發生卒中或系統性栓塞。近年來研發的經皮左心耳封堵術 （Left atrial appendage closure，LAAC）可有效地預防血栓栓塞。LAAC 在預防房顫患者栓塞事件的有效性與安全性方面已被較多證據證明，因此LAAC 作為有抗凝禁忌的房顫栓塞高危人群替代預防栓塞策略已經被寫入ESCAF 指南和中國房顫管理專家共識[1-3]。TEE則在LAAC 術前評估、術中監護及術后隨訪中均發揮著重要作用。在術前評估中，TEE 可以發現左心耳內邊界不清的濃密血流云霧影，提示血栓前高凝狀態；或發現邊界清楚、形狀不規則的低回聲或稍強回聲血栓團塊；同時可以分析左心耳形態、大小、其口部直徑及左心耳深度等[4]，為術者選擇合適的封堵器提供依據。術中監護時，實時三維經食管超聲心動圖可全程監測鞘管運送及封堵裝置釋放，特別是在穿刺房間隔時對于穿刺位置的選取[5]，發揮著巨大作用。術后隨訪過程中，TEE 不僅可以評價封堵器的形態、位置是否良好，與左心房間是否有殘余分流，還可以發現封堵器表面是否存在血栓。其中封堵器表面血栓發生率在所有接受過Watchman 封堵器治療病例中約為0.2%[6]，導致血栓形成的原因包括：快速性心律失常、心房顫動、左心耳的形態及封堵器尺寸不當等；其中左心耳開口徑較大、封堵器尺寸不當、左心耳深度較小及特殊形態的左心耳均為封堵器血栓形成的危險因素[7]。本例患者即為術后50 天常規復查，發現封堵器表面形成血栓，考慮為心房顫動導致的血液高凝狀態所致。這對于臨床醫生調整抗凝藥物的種類及劑量有著指導意義。

綜上所述，隨著LAAC 的全面開展，TEE 的應用必將隨之增加，其在術前評估、術中監測及術后隨訪中占有重要地位，具有不可或缺的臨床價值。