17α-羥化酶缺乏癥影像學特征（附1 例報告并文獻復習）

宋 萍，王 勇，劉焦枝，楊 峰，李 楊（湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院放射科，湖北 襄陽 441000）

病例社會性別女性，27 歲，因四肢無力1 天入院。患者1 天前起床后發現全身無力，表現為抬頭困難，四肢無力，不能自行起床，伴有惡心，余無其他不適。既往史：多次暈厥病史，持續約1 min 緩解，無口吐白沫、牙關緊閉現象。無月經來潮，其父母非近親結婚，家族成員中無類似病史及其他遺傳性疾病史。體格檢查：體溫36.5℃，呼吸23 次/分，脈搏114次/分，血壓184/127 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，吐詞清楚，頸軟，無胡須及喉結，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。伸舌居中，口角不歪。雙上肢近端肌力2 級，遠端肌力4 級，雙手握力差，雙下肢肌力2 級，四肢肌張力可，四肢淺反射減弱，雙側病理征未引出。專科查體：雙乳房未發育，幼女型外生殖器，陰道為盲端，長約4 cm，無陰毛及腋毛，盆腔內空虛未及子宮附件。雙側腹股溝區均可觸及光滑活動結節，直徑約10 mm。

輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速，缺血型ST-T 改變。血常規：紅細胞2.76×1012L-1（偏低）；血紅蛋白86.0 g/L（偏低），提示貧血。血生化：鉀1.53 mmol/L（極低）；丙氨酸氨基轉移酶149.2 IU/L （偏高）；天門冬氨酸氨基轉移酶251.3 IU/L（偏高），提示肝功能不全。心肌酶：乳酸脫氫酶693 U/L（偏高）；肌酸激酶10 886 U/L （偏高）；肌酸激酶MB 同工酶146.70 U/L（偏高）；肌紅蛋白＞1 200.0 ng/mL（偏高），提示有心肌損傷。血總皮質醇：0.20 μg/dL（偏低）。性激素全套：卵泡生成激素（FSH）38.97 mIU/mL（偏低）；黃體生成素（LH）14.49 mIU/mL（偏低）；催乳素（PRL）17.89 ng/mL；雌二醇（E2）＜10.0 pg/mL（偏低）；睪酮（T）0.18 ng/mL（偏低）；孕酮（P）5.5 ng/mL（偏低）。臥立位腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮試驗：腎素臥位＜0.500 0 mIU/L，立位＜0.500 0 mIU/L；血管緊張素Ⅱ臥位39.01 pg/mL，立位29.54 pg/mL；血漿醛固酮臥位3.69 ng/dL，立位3.84 ng/dL。ACTH-F 節律（0 時-8 時-16 時）：促腎上腺皮質激素（ACTH）8.54-112.85-27.15pmol/L，皮質醇83.46-170.11-106.01 nmol/L，皮質醇節律存在，ACTH 水平顯著升高。24 小時尿皮質醇17.33 μg/24 h（偏低）。染色體核型：（46，XY）。

影像表現：腎上腺CT 平掃+增強示：雙側腎上腺體積彌漫性增大，形態失常，其內可見多發結節狀及團塊狀等低混雜密度影（圖1～4），邊界清楚，CT 值約-65～43 HU，增強后軟組織部分延遲期明顯強化（圖2，3），CT 值約81 HU，脂肪低密度影無明顯強化；脾臟體積增大；骨窗示胸腰椎骨質密度普遍減低，上下緣呈雙凹狀改變（圖5）。診斷：①雙側腎上腺增生；②雙側腎上腺多發占位，考慮髓樣脂肪瘤可能；③脾大；④胸腰椎骨質疏松。腹部超聲示：盆腔內未探及子宮及附件。腹部及盆腔MRI 平掃示：腹盆腔內未見子宮及附件組織（圖6，7），雙側腹股溝管近內環處可見直徑約10 mm 結節狀等T1WI 長T2WI 信號影考慮為發育不良隱睪（圖8）。雙手X線檢查：雙手及腕關節組成骨輕度骨質疏松，雙側掌指骨及尺橈骨遠端骨骺未閉合（圖9）。頭部CT 平掃：顱內未見明顯異常。垂體MR 平掃未見明顯異常。

圖1～4 腎上腺CT 橫軸位平掃及增強 （圖1～3）、腎上腺CT 平掃冠狀位重建（圖4）示：雙側腎上腺多發結節狀、團塊狀軟組織密度及脂肪密度影（白箭頭），CT 值約-65～43 HU，增強掃描軟組織部分延遲期明顯強化（紅箭頭），CT 值約81 HU。圖5 骨窗示：胸腰椎骨質疏松。

診斷和治療：患者為女性外陰，超聲及MRI 檢查未見子宮及附件，腹股溝區發現發育不良隱睪，染色體核型為46XY，為男性假兩性畸形。患者有高血壓、低血鉀，血皮質醇降低，ACTH 水平顯著升高，雌二醇及睪酮水平降低，雙側腎上腺增生。診斷：17α-羥化酶缺乏癥。行雙側腹股溝區隱睪切除術，術后證實為睪丸組織。

由于患者社會及心理性別均為女性，性腺及染色體性別為男性，患者最終選擇了女性性別。

圖6～8 盆腔MRI 平掃T2WI 抑脂序列示：女性外陰，直腸前方、膀胱后方無子宮，陰道呈盲端，盆腔內未見附件組織。雙側腹股溝管近內環處可見發育不良隱睪（黃箭頭）。圖9 雙手X 線檢查正位片示：雙手各掌指骨及腕關節組成骨骨質密度輕度減低，以關節附近為甚，雙側尺橈骨遠端及掌指骨骨骺未完全閉合。

討論先天性腎上腺皮質增生癥（Congenital adrenal hyperplasia，CAH）為常染色體隱性遺傳病，其發病率為1/（10 000～20 000）[1]。17α-羥化酶缺乏癥是CAH 的一種比較少見類型，約占1%，其發病與CYPl7A1 基因突變有關[2]。首例17α-羥化酶缺乏癥是由Biglieri 等[3]在1966 年報道，迄今為止，全世界報道約200 余例。

CYP17A1 基因發生突變，17α-羥化酶部分或完全缺乏，導致腎上腺皮質類固醇激素合成障礙，從而引起皮質醇、雌二醇及睪酮合成障礙。當皮質醇缺乏時，激活下丘腦和垂體反饋調節系統，引起促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌增加，從而刺激腎上腺皮質增生，同時由于孕酮堆積引起皮質酮及去氧皮質酮分泌增多，促使腎臟保鈉排鉀，鉀流失出現低血鉀及肌無力，血容量增加出現高血壓。性激素缺乏時，女性患者（染色體核型46，XX） 由于苗勒管發育障礙出現內生殖器未發育或發育不良，原發性閉經，第二性征未發育；男性患者（染色體核型46，XY） 由于胚胎期睪酮不足不能形成陰莖及陰囊，而分化呈女性外生殖器，睪丸分泌的抗苗勒管激素使副中腎管退化，因此無子宮附件，性腺為發育不良的睪丸，從而形成男性假兩性畸形。因此有學者認為以下為診斷17α-羥化酶缺乏癥標準[4]：①頑固性高血壓；②低血鉀；③血皮質醇、睪酮和雌二醇水平低下，ACTH 升高；④原發性閉經，青春期第二性征未發育，女性內生殖器未發育或發育不良伴或不伴有隱睪；⑤腎上腺皮質增生；⑥骨質疏松；⑦骨齡延遲；⑧染色體核型為（46，XX）或（46，XY）。

腎上腺影像表現： 多層螺旋CT 薄層掃描為腎上腺首選影像檢查方法，當患者皮質醇缺乏時，反饋性引起ACTH 分泌增多從而刺激腎上腺皮質增生，影像表現為單側[1，5-6，8]或雙側腎上腺彌漫性或結節狀增生肥大，有報道經糖皮質激素治療后腎上腺結節可逐漸消失[7]，也有腎上腺增生合并腫瘤報道[1]。本例患者為雙側腎上腺彌漫性增大伴多發等低混雜密度結節及腫塊影，考慮腎上腺增生合并腫瘤可能。

生殖系統影像表現：女性胚胎（染色體核型46，XX）多表現為無子宮或幼稚子宮[9-10]，卵巢未發育或發育不良（卵巢體積小或見單純性囊腫）[10-11]，部分卵巢可發育正常[9]，無陰道或陰道呈長約3～9 cm 不等盲端[1，12-14]；男性胚胎（染色體核型46，XY）表現女性外生殖器，無子宮及附件，無陰道或僅有陰道盲端，腹盆腔或腹股溝區可見軟組織結節呈黃豆至花生米大的發育不良的隱睪[1，4，13-14]。本例患者染色體核型（46，XY），為女性外生殖器，無子宮及附件，陰道呈長約4 cm 盲端，雙側腹股區可見10 mm 大小發育不良的隱睪，完全符合17α-羥化酶缺乏癥染色體核型（46，XY）生殖系統影像表現。

骨關節系統影像表現：骨關節系統檢查方法首選X 線和CT，由于患者體內雄激素及雌激素合成障礙，表現為全身骨關節廣泛性骨質密度輕度-重度減低，骨小梁稀疏，部分可合并有骨折[12]，骨齡小于實際年齡[13]，骨骺延遲閉合，從而導致成年后身高仍可持續增長[7]。本例患者雙手及腕關節組成骨輕度骨質疏松，胸腰椎骨質疏松，27 歲骨骺仍未閉合。

17α-羥化酶缺乏癥鑒別診斷： ①卵巢發育不全（Turner綜合征），患者除了有高血壓、原發性閉經、第二性征未發育或發育不良、子宮發育不良及骨質疏松等表現外，還具有高鄂弓、蹼頸、后發際低、肘外翻、脊柱畸形及身材矮小等Turner 特征[15]。②（46，XY）單純性腺發育不全，兩者共同點有原發閉經、女性外生殖器、女性內生殖器發育幼稚、青春期女性第二性征未發育或發育不良、骨質疏松等，（46，XY）單純性腺發育不全患者還具有性腺為條索樣組織，上肢較長、指距大于身高，骨齡與實際年齡基本符合，人工周期有撤退性出血，而17α-羥化酶缺乏癥性腺為發育不良的睪丸，身高比例正常，骨齡小于實際年齡，人工周期無反應，常伴有高血壓及低血鉀[16]。

總之，當影像科醫師發現患者有腎上腺增生，內生殖器未發育或發育不良，腹盆腔或雙側腹股溝區可見發育不良隱睪，骨質疏松及骨骺延遲閉合等影像學特征時，應當提示有17α-羥化酶缺乏癥，建議臨床醫師行相關臨床、實驗室檢查以及染色體核型檢查確診，以避免漏診、誤診。