自發性腎內血腫1 例

姚 容，周 丹（南京醫科大學附屬明基醫院放射科，江蘇 南京 210019）

病例女，26 歲。左側腰腹部疼痛18 h，呈持續性脹痛，伴有惡心、嘔吐，外院查尿常規提示隱血+++，予以哌替啶止痛治療后稍好轉，后出現肉眼血尿，伴有血凝塊，暗紅色，疼痛難以忍受，來我院就診。

查體：雙腎區未觸及包塊，左腎區叩擊痛（+），左側輸尿管走行區輕度壓痛，其余無明顯異常。實驗室檢查：WBC 13.23×109L-1，NEUT 10.98×109L-1，NEUT% 83%，血小板正常。尿RBC 2 122 μL-1，尿WBC 301 μL-1。血生化、肝功能及凝血均正常。

腹部超聲檢查示左腎中上極可見一個大小約69 mm×59 mm×60 mm 類圓形不均質中等回聲，邊界清晰，形態規則，CDFI 其內未見明顯血流信號，周圍血管受壓移位。腹部CT平掃+增強示：左腎中上極可見一64 mm×57 mm×73 mm 類圓形稍高密度腫塊影，內部密度不均勻，平掃CT 值約47～52 HU，增強腫塊未見明確強化，腫塊后緣局部邊緣欠規則，后部腎實質強化減弱；左腎上盞未見顯示，腎盂輸尿管移行部可見充盈缺損。

手術及病理：腹腔鏡下行左腎切除術，左腎大小約105 mm×65 mm×60 mm，切開腎盞，切面見直徑約50 mm 血腫，后部腎實質切面灰白色、質稍韌，其余腎實質灰紅、質軟。腎盂腎盞黏膜面尚光滑、暗紅色，內可見血凝塊。病理：左側腎臟內血腫伴局部腎實質急慢性炎癥。

討論 自發性腎破裂是指無明確外傷情況下腎實質、腎盂腎盞或腎血管破裂出血[1]，常發生于病腎基礎上；不明原因的自發性腎破裂稱為特發性腎損傷[2-3]。自發性腎破裂時常引起腎周血腫，腎周血腫的范圍可分為：①腎包膜下；②腎周筋膜內；③超過腎周筋膜達腎旁；④超越腹膜后下達盆腔以至腹股溝處。Qing 等[4]通過查閱文獻對1985—1999 年間165 例自發性腎周血腫的病因行meta 分析，101 例（61%）為良惡性腫瘤，其中血管平滑肌脂肪瘤最常見（48 例），其次為腎癌（43例）；28 例（17%）為血管性疾病，最常見的為結節性多發性動脈炎（20 例）；4 例（2.4%）為嚴重的腎盂腎炎，其中2 例合并膿腫形成；21 例為罕見病因，如腎囊腫破裂出血、腎硬化癥和先兆子癇等；另外還有11 例病因不明。2003 年余家琦等[5]對31 例自發性腎周血腫的病因進行回顧性分析，其中腎良惡性腫瘤17 例，腎囊腫（包括多囊腎）6 例，腎感染性疾病3 例，腎動脈瘤2 例，先天性腎盂輸尿管連接部狹窄或結石梗阻伴重度腎積水2 例。本例患者手術切除標本診斷為腎內血腫伴后方急慢性炎癥（圖1），自血腫后方腎實質向外周連續取材，越靠近血腫炎性細胞越多，越遠離血腫炎性細胞越少（圖2）；另外，患者的臨床及實驗室檢查均無感染征象，故認為血腫后方的炎癥是由于腎突然破裂引起的非感染性炎癥反應，推測其原因可能為腎破裂后破裂口周圍的物理損傷及血腫周圍腎實質受壓引起的血流動力學改變的綜合作用。故血腫周圍的炎癥是繼發于腎破裂后的反應性炎癥，不是腎破裂的病因，其真正病因目前并不清楚，故本例患者屬于特發性腎損傷，比較罕見，更為特殊之處為本例患者血腫局限于腎實質內，推測其可能原因為出血點位置較深，距離包膜較遠，由于周圍腎實質的壓力限制，出血及時終止，撕裂未到達腎邊緣，故未形成腎周血腫。

圖1a 軸位CT 平掃：左腎中上極可見一個大小約69 mm×59 mm×60 mm 類圓形稍高密度腫塊影，內部密度欠均勻，CT 值約47～52 HU （箭頭）。圖1b 軸位增強實質期：腫塊無強化，腫塊后緣局部輪廓欠規整（彎箭）。圖1c 增強CT 實質期矢狀位重建圖像：腫塊后方腎實質強化減弱（箭頭）。圖1d 延遲期重建：左腎上盞未見顯示，中盞形態欠規則，左側腎盂及輸尿管起始部充盈缺損。圖1e，1f 超聲及彩色多普勒血流示：左腎中上極可見一個大小約69 mm×59 mm×60 mm 類圓形不均質中等回聲，邊界清晰，形態規則，CDFI 其內未見明顯血流信號，周圍血管受壓移位。圖1g 組織病理學（HE 染色）。

圖2a～2d 自腎包膜向血腫連續采集組織病理圖片（HE 染色）：自血腫向腎包膜下炎性細胞逐漸變少，由炎性細胞逐漸移行為正常的腎實質細胞，即越靠近血腫部位的腎實質內炎性細胞越多，越遠離血腫處炎性細胞越少，并漸移行為正常腎實質。

CT 因準確、快速的特點成為自發性腎破裂的最佳成像方式，以平掃+增強最優[6-8]。CT 不僅可以較準確的評估血腫范圍，對于病因的診斷亦有幫助。自發性腎周血腫，血腫的檢出率CT、超聲及MR 分別為100%、56%、100%；而CT 較MR檢查時間更短，利于臨床應用；但對于腎功能不全而無法行CT 增強檢查的患者可以考慮行MR 檢查。CT 對于檢出潛在腎腫瘤的敏感性和特異性分別為0.57、0.82，而超聲只有0.11、0.33[4]。腎內血腫主要需與乏血供的腎實性腫塊相鑒別，血腫增強掃描無強化為其特征性表現。本例患者術前根據病灶平掃呈稍高密度，增強后無強化診斷為腎內血腫，但是關于病因診斷并不明確，由于血腫后緣局部境界不清晰，后部腎實質強化異常，腎盂輸尿管內可見充盈缺損，再加上結合以往文獻腎自發性破裂常繼發于腎腫瘤基礎上，雖然患者比較年輕，但也有文獻報道22 歲年輕患者因腎癌而發生自發性腎破裂[9]，故尚不能排除有潛在腫瘤的風險。而最后病理證實血腫后部強化異常 （圖1c 箭頭） 為腎實質反應性炎性改變；腎盂輸尿管內充盈缺損為血凝塊；結合影像學表現及病理推測血腫后緣局部境界不清晰為出血點的位置 （圖1b 彎箭），出血點周圍強化減弱為破裂口周圍物理損傷及血流動力學改變綜合作用所致的反應性炎性改變。

由于此病罕見，多為個案報道，目前無明確的診療指南。治療原則同腎損傷，即最大限度的保留腎功能；主要分為以下4 種情況。①輔助檢查明確為腎腫瘤自發性破裂出血，首選手術治療，術前判斷腫瘤性質困難時，可于術中行快速病理以明確腫瘤性質再選擇最佳手術方案。②輔助檢查明確為結石或梗阻導致腎積水、腎內壓力升高后繼發性自發性腎破裂出血，CT 增強可以測量腎皮質的厚度及評估腎功能；如果腎已無功能需手術切除，如果保留腎需解除梗阻。③輔助檢查提示有活動性出血或患者血流動力學不穩定，可行診斷性腎動脈造影和選擇性栓塞術。④其余可選擇保守治療，但需定期隨訪以免漏診潛在的惡性腫瘤[10]。

總之，自發性腎破裂少見，多為病理性腎破裂。CT 平掃+增強是最佳診斷方法，除了可以準確評估出血范圍、提示腎功能外，對于病因診斷亦有很大幫助，但是對于一些罕見病因或病因不明者術前診斷存在挑戰[11]，容易根據以往經驗導致誤診或漏診，最終確診需病理檢查。