基于Mini-CEX結合DOPS模式在醫學生臨床能力培訓與考核中的應用

劉君玲，趙曉華，潘 鑫，吳春艷，李雪梅

(1.濰坊醫學院附屬醫院，山東 濰坊 261031；2.濰坊醫學院臨床醫學院，山東 濰坊 261053)

目前國內醫學生臨床能力考核以傳統理論考試結合客觀結構化考試的臨床能力考核評價體系為主，遠不能適應現代醫學教育的需求，是當前臨床醫學教育亟待解決的問題[1]。現國內外逐漸將迷你臨床演練評估(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)[2]、操作技能直接觀察評估(Direct Observation of Procedural Skills，DOPS)[3]等臨床技能考核模式應用到醫學生日常臨床能力培訓與考核中，本研究結合神經內科疾病特點，連續多年探索利用改良的Mini-CEX結合DOPS的考核評價模式對在神經內科規范化培訓的住院醫師的臨床技能日常及出科考核評價的可行性及其對教與學的雙向評估的價值。

一、資料與方法

(一)研究對象。

選取2015年7月到2017年7月在濰坊醫學院附屬醫院神經內科進行住院醫師規范化培訓的醫學生共98人，其中臨床醫學專業學位研究生61人，社會化規范化培訓的住院醫師37人，隨機分為對照組和教改組，對照組49人，教改組49人。

(二)研究方法。

1.建立改良評價量表。查閱相關文獻、結合神經內科學科特點及臨床考核經驗，在神經內科的臨床技能日常考核及出科考核中建立了改良的迷你臨床演練評估量表Mini-CEX重點考核評價臨床病史采集、體格檢查、人文醫學、臨床診治、健康宣教、組織效果和整體評價等方面；建立改良臨床操作技能直接觀察考核量表DOPS重點考核評價腰椎穿刺、心電圖等臨床操作。

2.師資培訓。神經內科帶教的所有教師均需由濰坊醫學院附屬醫院教務處培訓考核遴選，每名教師需掌握改良的Mini-CEX與DOPS的評估反饋標準，保證各組培訓考核的一致性，盡量縮小各組教師評分的差距。建立住院醫師“導師制”[4]，帶教教師負責醫學生在神經內科的臨床能力培訓，多次應用改良的Mini-CEX結合DOPS的考核評價體系對醫學生在日常臨床能力進行考核、反饋、再培訓等。

3.考核與反饋過程。所有規范化培訓的住院醫師在神經內科培訓12周，兩組按照現行的住院醫師規范化管理帶教方法進行培訓教學和管理，教改組同時要求在進入神經內科開始后第4周末、第8周末、第11周末由責任導師利用改良Mini-CEX結合DOPS考核評價體系對醫學生日常臨床技能進行評估、考核和反饋，學生根據反饋情況，有針對性學習與改進。在神經內科規培結束后，由教學主任組織帶教教師交叉對學生進行改良Mini-CEX結合DOPS評價與反饋，同時按照傳統出科考核方法(包括專科理論知識考試、病歷書寫、床旁操作)進行出科考核,傳統考核分數折合成百分制，每次評估情況按照預先設計的表格記錄相關內容。

在每次考核前制定詳細考核計劃表，選擇相應難度的疾病病種，由學生抽簽進行考核。在日常門診、病房診治病人工作中，帶教教師要求學生在15-20分鐘內進行簡要病史詢問、重點體格檢查、結合已有輔助檢查結果對病人所患疾病主要診斷、需要的輔助檢查、治療方案等Mini-CEX七大項目向教師進行口頭匯報。腰椎穿刺、心電圖檢查用改良的DOPS表進行考核評估，時間5-10min左右。兩種評分量表采用三等級九分制評分法，評價結果記錄于統一格式的改良的臨床能力評價量表。

(三)統計學分析。

二、結 果

(一)兩組醫學生基線資料比較。

醫學生男女比例、醫學生類型構成比、醫學生入科前的神經病學理論課考試成績、醫學生評價的患者病情復雜程度構成，差異無統計學意義(P>0.05)。

(二)臨床綜合能力測評比較。

醫學生神經內科規培結束第12周末，教改組各分項評分和總評分均值均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。教改組第4周末的與第12周末的Mini-CEX和 DOPS評分比較，第12周末的醫學生的各項考評得分明顯高于第4周末考核評分，差異有統計學意義(P<0.05)(見附表)。

附表 教改組與對照組出科考核評估結果比較

注：P1：第12周末對照組與教改組考核量表評分比較；P2：教改組第12周末考核評分與第4周末評分比較

(三)傳統出科考核方法成績比較。

按照傳統出科考核方法，對照組醫學生出科考試平均成績(84.45±9.13)分，教改組醫學生平均成績(89.25±9.46)分，教改組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

三、討 論

傳統的迷你臨床演練評估量表Mini-CEX評價系統是由美國內科醫學會(ABIM)開發的，采用的九級計分評量，評價結果屬于等級資料，非常不利于評價。本研究中將此量表進行改進，改良的Mini-CEX評估項目包括：病史采集、體格檢查、臨床診治、人文醫學、健康宣教、組織效能、整體評價等七種能力考核，可在門診、病房日常工作中評價醫學生臨床診療能力，用時大約在30分鐘左右，考核時間25分鐘左右，教師可針對每一個項目評分，教師及學生反饋時間在5分鐘左右。

神經內科改良的臨床操作技能直接觀察考核表DOPS包括每一種操作明確適應癥及禁忌癥、知情同意、術前物品準備、無菌操作技術、體位及穿刺點選擇、適當的麻醉方式及操作、穿刺熟練程度、溝通能力、術后處理、人文關懷、整體評價等11方面等內容考核，對醫學生的腰椎穿刺及心電圖檢查進行考核及反饋，用時大約在20分鐘左右，考核時間15分鐘左右，教師及學生反饋時間在5分鐘左右。

較傳統臨床技能考試，改良的Mini-CEX結合DOPS的考核評價模式強調了 “實時反饋”的重要價值[5]，考核結束后由教師點評學生每一項評估指標，指出學生在診療過程及臨床技能操作考核中優點及不足，針對性的加以指導，老師也可以通過考核結果反思教學過程；同時醫學生可以對教師的教學過程進行評估，使帶教教師發現教學中的優缺點，促進教學改進；最后教師和學生互相就每次考核打出總體滿意度，實現教與學及時的雙向評估，達到教學相長的目的。

綜上所述，本研究表明改良Mini-CEX結合DOPS 的臨床能力考核體系側重臨床綜合能力的評估，可有效的反映出實習醫師、住院醫師的實際臨床診斷水平及操作能力，考核流程簡便易行，可以在平時門診或病房日常工作中進行，時間要求短，考核指標全面，評價準確客觀，可以通過反復師資培訓及多次考核保證考核的規范性，有較強的信度及效度，既可以考查醫學生臨床能力又可以對臨床教與學有促進作用，值得在住院醫師規范化培訓及考核中推廣及應用。