規范化培訓住院醫師教學查房中PBL教學法的實踐

張 能，蘇 鵬，黃 翔，李曉光，羅 旭

(遵義醫學院附屬醫院，貴州 遵義 563003)

一、研究背景

臨床思維和技能提高是住培醫師培養的主要目的。但培訓中存在“重使用、輕帶教”及“重臨床、輕培訓”的現象[1]，提高培訓質量是關鍵。根據培訓過程考核內容要求，教學查房是最重要的三大教學活動內容之一。為提高教學查房質量，嘗試引進以問題為導向的教學方法(Problem-Based Learning，PBL)，通過真實病例、完成真實任務，把住培醫師設計到實際問題中，培養自我學習能力、提高理論水平和解決問題的能力。

二、研究內容

1.教學對象及分組。將2017年1月-10月遵義醫學院附屬醫院泌尿外科培訓的100名住培醫師隨機分成兩組，其中男性92名，女性8名，均為本科學歷，年齡23-26歲，平均年齡(24.57±1.35)歲。PBL教學組50名，傳統組50名。教學查房按次/2周開展，由兩位主任醫師承擔。教學查房內容選擇泌尿系代表性疾病，包括病因、發病機制、臨床表現、主要的輔助檢查、治療原則及方式。

2.教學過程。PBL教學組：(1)查房前2天向學員布置任務并提供典型臨床病例，由淺入深提出4-5個問題，并作為討論提綱；(2)管床學員匯報病史、行體檢、提供輔助檢查；(3)結合病史情況、提前預留的問題，圍繞問題進行分析及補充；(4)教師總結問題、補充知識點，留下新問題讓學員繼續學習。傳統教學組以泌尿外科學科理論為基礎，教學內容與PBL組相同，查房教師講授分析為主。

3.統計學處理。應用SPSS 19.0 軟件包進行統計分析。計量資料以均數±標準差(M±S)表示，采用t檢驗。問卷調查結果比較采用秩和檢驗。P<0.05表示有統計學意義。

三、研究結果

1.教學效果考核。教學結束后對PBL組和傳統組學員進行“三基”理論考試、技能和綜合能力考核，理論考試為客觀試題。技能考核主要考核學員動手能力；綜合能力包括病史詢問、體格檢查、疾病診斷以及病情分析，綜合分析判斷及臨床思維能力。

對學員進行滿意度調查，內容包括學員自學能力、診療規范程度、解決問題的能力、臨床思維及查房效果的滿意度共設計5個問題，每個問題以5分制定記分。

2.與傳統教學查房效果相比。PBL組理論、技能考核成績及綜合成績高于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組住培醫師成績考核的比較

注：*表示與傳統教學組相比，P<0.05；綜合成績=60%理論成績+40%技能成績

3.對兩種教學模式下查房效果及滿意度調查。PBL組在自學能力、臨床思維能力及查房效果評價方面優于傳統教學組(P<0.05)，但在診療規范程度和解決問題能力培養方面不及傳統教學組(P>0.05)(見表2)。

四、討論及建議

1.我國住院醫師規范化培訓狀況。住院醫師規范培訓是醫學生畢業后教育的核心內容[2]，是培養高層次臨床醫師、提高醫療質量重要途徑是臨床專家形成的關鍵。長期以來我國無規范化住院醫師培訓制度，學生畢業后未經二級學科培養從醫學院直接從事臨床工作。畢業生所在醫院的條件決定其能力高低，嚴重影響了醫療隊伍素質。2009年4月國家出臺《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》建立住院醫師規范化培訓制度；2014年又出臺新政策使該制度于次年在全國推行，即醫學生完成5年本科學習后不能直接進入臨床工作，需全部進行為期3年的住培，取得培訓證書和執業醫師雙證才能從醫。

表2 住培醫師對兩種教學查房的滿意度問卷調查

2.規范化培訓存在的不足及改善。住院醫師規范化培訓存在許多不足，科室對學員“重使用、輕帶教”、帶教醫師“重臨床、輕培訓”的現象[3]。教學查房是三大主要教學活動內容之一，是培訓質量的重要保障。如何提高教學查房質量并促進學員學習積極性、對常見疾病規范診治、解決實際問題的能力以及臨床思維培養有深遠的意義。

為提高教學質量，泌尿外科應用PBL法進行教學查房以完成培訓目標。PBL設計真實任務，把學習設置到復雜的、有意義的情景中，學習者需自主探究和合作來解決問題，學習隱含在問題背后的知識，形成解決問題和自主學習能力[4]。臨床教學中運用PBL是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的能力為教學目標[5]。

考核成績顯示，PBL教學組與傳統組相比住培醫師的理論成績、技能及綜合成績均有提高。說明PBL教學法可以通過對臨床病例的學習后更好地掌握新知識，可培養年輕醫師的臨床邏輯思維。

臨床思維和能力的培養是培訓內容的重中之重，如何提高住培醫師的質量是具有規培資質單位需要大力研究和探討的重要問題[6]。問卷調查結果顯示，PBL教學組在培養自學能力、疾病診療規范化程度、解決問題能力、臨床思維及教師授課滿意度方面均較傳統教學組提高，但自學能力、個體化治療方面確不及傳統教學組。因此，住院醫師規范化培訓中強調培訓質量，抓住教學活動的關鍵環節非常必要。

3.PBL教學法對帶教的要求及限制。我國的規范化培訓醫師中有多重層次、不同學制的人員，要使培養質量達到同質化，必須建立在良好的訓練方法之上，因此在教學過程中適當的推廣如PBL等有效的教學方法很有必要。

PBL教學對教師的素質和教學技巧都有很高要求。教師不但對本專業、本課程內容熟練掌握，還要掌握相關學科知識，制定有針對性的討論提綱，選擇合適的病例是做好PBL教學的基本前提。

PBL教學法的實施離不開學生們主動配合，從準備資料開始就要結合提綱、病例去查閱大量文獻，積極與其他學員溝通，同心協力得出最佳結論。為達到預期效果和目的，學生需大量精力準備前期工作；中國的學生長期接受傳統的“灌輸式”教育，缺乏主動去發現問題、思考問題，欠缺解決問題的意識和能力，所以PBL教學形式會覺得太“花費”時間。目前眾多的規范化培訓住院醫師的醫學知識及專業基礎不同，教學中使用一把尺子的教學法很難實施；就培訓單位而言，各家醫院教學條件及水平也參差不齊[7]。因此，教學查房中使用PBL教學法需在教與學的過程中相互磨合尋找適合大多數住培醫師的教學興趣點。