PBL聯合床旁教學與“雙軌制”臨床專碩臨床能力培訓質量的關系研究

張 曼，曾憲東，張璐璐，李潤輝，陳北北，孟 斐，張春陽，黃旭陽

(沈陽醫學院附屬中心醫院，遼寧 沈陽 110024)

2013年，教育部、國家衛計委批準第一批臨床醫學專業學位研究生(臨床專碩)培養模式改革試點，開展臨床醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓(雙軌制)銜接探索工作。通過3年的試點工作，創新性地構建了“雙軌制”人才培養模式[1-2]。沈陽醫學院至2015年開始招收第一批“臨床專碩”，結合自身的具體情況和現狀，將臨床專碩培養“0.5年教學+2年臨床+0.5 年科研”的三段式培養模式，改變為“3年臨床”培養模式，進行為期33個月的臨床能力訓練，課程學習貫穿于整個臨床實踐訓練中[3]。如何使臨床專碩在33個月的臨床實踐中達到36個月的住院醫師規范化培訓要求，本研究以心血管內科(心內科)臨床專碩為研究對象，觀察為期3個月，每兩周定期進行以問題為導向的教學方法(Problem-Based Learning,PBL)聯合PBL病例相似病案的床旁分析的臨床能力考核結果，探索確保“雙軌制”臨床專碩臨床能力培訓質量的可行的、具體的臨床教學模式。

一、資料與方法

(一)研究對象。

隨機選取在沈陽醫學院附屬中心醫院心內科輪轉的2015屆、2016屆臨床專碩各30名。全部入選臨床專碩學員均為首次輪轉心內科。

(二)調查方法。

A組為對照組，2015屆臨床專碩30人，采用常規教學方法，臨床規培實踐培訓；B組為實驗組，2016屆臨床專碩30人，在常規教學方法和臨床規培實踐基礎上，每兩周進行一次以臨床病例為主題的PBL學習，之后床旁分析與當天PBL學習相似的病例。3個月后，通過心內科階段考核(包括：病歷書寫，輔助檢查適應癥選擇及結果判定，心內科出科考試試卷)并收集數據。批卷老師為2名副高職稱教師，批卷人員固定，兩人交叉評分，取均值。

(三)統計學方法。

二、結 果

(一)病歷書寫能力和輔助檢查適應癥選擇、結果判定比較。

與對照組相比，實驗組病歷書寫過程中現病史書寫內容規范(以100分作為滿分計算)，心臟專科檢查(如：心界大小、房顫特異性查體等)正確率高，初步診斷漏寫率低，差異具有顯著統計學意義(P<0.05)；在輔助檢查適應癥選擇正確率兩組無顯著差異(P>0.05)，在輔助檢查結果判定正確率B組明顯優于A組(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組間病歷書寫能力及輔助檢查適應癥選擇、結果判定的比較

注：*表示與對照組對比，P<0.05；**表示與對照組相比，P<0.01

2.考試成績比較。與對照組相比，心血管內科基礎知識部分，心血管內科臨床知識部分，實驗組優于對照組，具有顯著地統計學差異(P<0.05)(見表2)。

表2 3個月后兩組間考試成績比較

注：*表示與對照組相比，P<0.05；**表示與對照組相比，P<0.01

三、討 論

醫學研究生教育是對已經具備一定醫學基礎知識和專科技能的優秀畢業生進行的再教育，是我國培養高層次醫學人才的高層次教育。沈陽醫學院設定臨床專碩培養的最終目標是醫德高尚、素質高、醫學應用型、面向基層病患的具有中年住院醫師(2-3年住院醫師)能力的創新型人才。要想保證33個月的臨床能力培訓質量即達到36個月臨床規培人員水平，教學方法的改革是保證“雙軌制”臨床專碩培訓質量的不可或缺的一部分[3-4]。

與傳統的以學科為基礎、教師講授為主的教學法有很大不同，PBL教學方法強調以學生的主動學習為主。PBL教學運用在臨床醫學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的能力為教學目標。PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，調動學生的主動性和積極性，形成解決問題的技能和自主學習的能力[5]。

PBL教學法與床旁案例分析有一個很大的不同點是PBL是以問題為學習的起點，床旁案例分析是教師先講解教材，在學生掌握一定的知識前提下，然后做案例分析。兩者結合，互為補充，將有利于“雙軌制”模式下臨床專碩培養，提高臨床能力培訓質量。本研究在心內科作為試點，進行兩種教學方法相結合的教學模式，通過真實數據收集，發現兩屆研究生臨床能力培訓效果不同。采取兩種教學方法結合教學的2016屆臨床專碩在臨床病歷書寫質量，輔助檢查與臨床病情相結合的分析中以及出科考試成績上均具有明顯的提升。說明兩種教學方法相結合，使2016屆臨床專碩對病例的理解，對技能的臨床應用方面具有優勢。

“雙軌制”改革實際上就是更重視畢業后的臨床專碩的社會應用性，即：臨床專碩畢業后具有真正的臨床工作能力，可以獨立處理臨床常見病、多發病，能力應達到3年住院醫師水平[2-3]。一個急社會所需、病人所需的高學歷臨床醫師，必將是醫院未來的競爭實力和中堅力量。古今中外名醫的成長都難以離開扎實的床邊醫學實踐，名醫出自臨床，臨床造就名醫[6]。

臨床技能培訓強化培訓扎實的專業基本技能：比如扎實的專科檢查及病歷書寫能力；強化各專科輔助檢查適應癥選擇及結果判斷能力；加強基礎知識與臨床實踐聯系能力相結合的實踐能力訓練。及時從失敗中反思教訓，追求“實戰”效果[7]。因此，PBL教學與床旁案例分析相結合，不僅使臨床專碩更好的結合相關知識(如：病生、病理、生化及生理知識)，識別患者風險，而且在與臨床相似患者面對面溝通中，在床旁病案分析中得到印證，使記憶更深刻，理解更透徹，可以更好地在短時間內消化吸收“枯燥”的書本知識，達到教學效果，保證臨床能力培訓質量。這為“雙軌制”臨床專碩培養，在教學手段改革尤其是臨床教學的具體模式改革提供了新思路。

只有思想理念上高度重視、規章制度上落實嚴格、教學方法上與時俱進，才能切實推進臨床專碩培養模式的改革工作。為了在學習過程中扎實、有效地提高臨床技能，以心內科為試點，觀察教學方法改革后的效果，探索“雙軌制”臨床專碩臨床能力培訓模式，提高高校的“雙軌制”臨床專碩的臨床應用能力，一方面可以讓高校在學術界提升自己的地位，另外也可以增強“雙軌制”下臨床專碩的就業競爭能力，更加有利于培養具有實踐能力的人才。正是順應了 “5+3”醫學教育體制改革需求，為教學改革的推進提供理論和數據支持。