醫保總額預付制對大型公立醫院服務質量的影響

韓琳紅 邢繼平 耿立群

【摘 要】目的：探討醫保總額預付制對大型公立醫院服務質量的影響。方法：收集2017年到2018年北京市平谷區中醫醫院2個連續年度的醫保與績效報表數據，記錄醫療與服務質量情況。結果：2017年到2018年，北京市平谷區中醫醫院門急診人次、出院人數、住院患者手術例數不斷增長，門急診醫療費用、住院醫療費用、醫療總費用都增幅比較大;醫保門急診費用、住院費用與總費用都呈上升趨勢，但是占比總費用無顯著上升。結論：醫療保險制度是我國社會保障體系的重要組成部分，醫保總額預付制的實施給醫院帶來了一些積極的影響，也存在一定的消極影響。

【關鍵詞】醫療保險;總額預付制;大型公立醫院;服務質量

Abstract：Objective To explore the impact of the total medical insurance prepayment system on the service quality of large public hospitals.Methods： From 2017 to 2018 years， the data on medical insurance and performance reports were collected， recorded the medical and service quality.Results： From 2017 to 2018， the number of emergency visits， the number of discharged patients， and the number of hospitalized patients in Beijing pinggu hospital of TCM were increased continuously.The emergency medical expenses， hospitalization expenses， and total medical expenses were increased significantly.And the medical insurance， emergency costs， and hospitalization expenses were showed significant increased in total expenses， but there were no significant increasedin the total cost.Conclusion： The medical insurance system is an important part of China's social security system.The implementation of the total medical insurance prepayment system has brought some positive impacts to the hospital， and it also has certain negative impacts in order to adapt to the in-depth development of national medical reform.

Key words： Medical insurance; total prepayment system; large public hospitals; quality of service

【中圖分類號】R327【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）11--01

隨著我國經濟的快速發展與人均收入的增加，醫療保險參保率大幅提高，在改善人民醫療體驗的同時，也使得我國醫療保險基金支出存在超出籌集速度的傾向[1]。為此醫保改革的方向不僅要保持醫療保險基金收支平衡，也要利用經濟杠桿預防不合規診斷行為或提供過渡醫療服務行為，保證居民醫療費用的合理支付，控制醫療費用的不合理增長，從而保證醫療保險制度的可持續性發展[2]。醫保總額預付制是由醫保管理部門確定某一衛生機構一定時期內醫療保險支出的總額預算，實行結余留用，超支分擔的結算方式[3]。從發展進程上分析，2011年起人力資源和社會保障部鼓勵地方探索總額預付的支付方式，后面又提出在全國范圍內推行總額預付、按病種付費等新型付費方式，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。其應用目的是通過采用醫院風險分擔機制，激勵醫療機構提高醫療服務效率、控制醫療服務成本，抑制供方誘導需求，探索醫保支付的收支平衡，但是在實際應用中也存在一定的不足與缺陷[4-5]。總額預付是一把雙刃劍，在有效控制醫療費用的同時，也引發了醫院的反彈。本文具體探討了醫保總額預付制對北京市平谷區中醫醫院服務質量的影響，希望為完善北京市平谷區中醫醫院的總額預付制具有借鑒意義。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年到2018年北京市平谷區中醫醫院2個連續年度的醫保與績效報表數據，主要研究指標包括醫療費用、醫療工作量、醫療服務效率等。

1.2 調查方法 利用Excel 2017軟件錄入報表信息，建立數據庫;利用SPSS 22.00軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 總體醫療業務量情況 2017年以來，北京市平谷區中醫醫院門急診人次、出院人數、住院患者手術例數不斷增長，其中門急診人次每年同比增幅為11.3%和13.2%，出院人數同比增幅為13.2%、15.5%，住院患者手術例數同比增幅為13.2%、11.1%。

2.2 總體醫療費用情況 2017年以來，北京市平谷區中醫醫院門急診醫療費用、住院醫療費用、醫療總費用都增幅比較大，醫療總費用同比增長分別為12.5%、13.2%，住院醫療費用同比增長分別為11.9%、13.8%，門急診醫療費用同比增長分別為11.7%、12.3%。

2.3 醫保醫療費用情況 2017年到2018年，醫保門急診費用同比增幅分別為11.0%、13.8%;醫保住院費用同比增幅分別為9.4%、14.2%，醫保總費用、同比增幅與占總費用比見表1。

3 討論

醫療保險付費方式是指醫院為患者提供醫療服務后，醫保管理部門作為第三方付費者，代表參保患者向醫院支付所發生的費用的方式。當前醫療保險付費方式有按服務項目付費、按病種付費、定額付費、總額預付、按疾病診斷分組付費等。其中醫療保險付費總額預付制具有結算方便、控費效果顯著、管理效率高等優點[6]。其具體應用特點包括以下幾個方面：（1）醫療機構上一年度的實際醫保支付額，很大程度上決定其下年度得到的醫保預算總額。（2）如果該支付額低于事先確定的額度，結余部分按事先約定比例歸醫院;如果超支，超支部分按照事先約定比例由醫保和醫療機構分擔。（3）按照項目計算每個患者的醫療費用，并且按照這個計費方式和標準與患者計算醫療費用，也依然按照這個方法計算醫院發生的醫保醫藥費用。（4）各定點醫療機構獲得的醫保預付總額，一般是根據各醫院的歷史數據，按照一定的增長率計算確定。（5）按照“以收定支”的原則，確定本年度醫保基金支付總規模。這種付費方式既不像傳統的“按項目付費”制度那樣嚴重缺乏控費激勵，同時又不像標準的總額預付制那樣，各定點醫療機構的最優選擇是超支，賦予了醫療機構過強的控費激勵，引致明顯的推諉和篩選患者現象，這一方面使醫療機構當年度能夠拿到最多的醫保資金，另一方面也做大了下一年度乃至今后若干年度的醫保預付額度。

但是在實際應用中可損害醫務工作者積極性，醫院也容易推諉重癥患者，選擇輕癥者。不過北京市平谷區中醫醫院在近幾年醫保醫療業務量增長說明總額預付制的實施沒有影響到醫保業務量的增長，但是對醫療服務質量的影響還需要繼續探討。醫保管理機構對醫保基金進行總額控制的總體方向是對的，畢竟按照“以收定支”原則征繳的醫保基金有限，無法滿足醫療機構報銷全部醫療費用的要求。但沒有獎懲有序的機制制約，沒有進行科學合理的計算與測定，總量控制就會“降級”為管理部門弊端畢露、簡單粗疏的“一刀切”。

本研究顯示在保持其他條件一致的情況下，醫保總額預付制的實施確實能夠減少不合理支出，也能夠在一定程度上有助于降低患者的醫療開支。降低平均住院日，從而達到控制醫療均次費用、提高經營效益的目的[7-8]。同時從調查結果顯示，北京市平谷區中醫醫院的人均費用保持穩定且低于全市平均水平，費用控制意識顯著增強。住院醫療費用高速上漲態勢得到有效控制。總額預付的支付制度促使醫院調整醫院運行模式，由外延式擴張向內涵發展，從成本核算和績效管理改革、診療規范體系和疾病分類體系管理、醫療質量控制和監督機制建設等方面不斷完善內部管理，提高市場競爭力[9-10]。不過醫保預算總額費用有待進一步控制，特別是由于醫療衛生資源的有限性以及醫保基金總額標準的限制，患者對醫療服務的滿意度降低，醫生無法滿足所有患者的所有要求，導致醫患關系緊張，存在一定的隱患[11]。并且由于醫保基金的有限性，醫院需要承擔超過總額預付標準以上的部分費用[12]。為此醫保管理部門要制定更為合理的總額預算核定方法，科學制定年度預算，避免醫療服務供給的不合理增長，保證醫療機構和患者的利益[13]。醫院也可根據實際情況調整費用結構，發揮“日間手術”、推進臨床路徑的管理;合理利用各級醫療資源;加強醫保政策的培訓，加快信息化步伐，完善醫院信息系統建設，保障醫院的正常運行。當前人力資源和社會保障部已經要求各地醫保管理機構必須在今年內全部上線智能審核系統，醫保部門通過智能系統走進醫生工作站，通過與醫院醫療數據的對接來實現按病種付費。并且控費并不是降費，而是減少不必要的支出，目的是激勵醫療機構主動抑制過度醫療和合理控制成本。如果醫院的費用沒有超過預算，社保部門按預算會將節余部分作為獎勵進行支付。

總之，醫療保險制度是我國社會保障體系的重要組成部分，醫保總額預付制的實施給醫院帶來了一些積極的影響，也存在一定的消極影響，但是需要積極改革，以適應國家醫療改革的發展。

參考文獻

錢澤慧，侯志遠，吳擢春，等.總額預付制下上海市某二級醫院的醫療費用分析[J].醫學與社會，2018，31（10）：5-7，14.

Wellay T， Gebreslassie M， Mesele M， et al.Demand for health care service and associated factors among patients in thecommunity of Tsegedie District， Northern Ethiopia[J].BMC Health Serv Res，2018，18（1）：697-703.

鄒志合，歐陽邦輝，張甄，等.總額預付對大型三級醫院運營模式的影響分析[J].醫學信息，2018，31（19）：15-16.

張晗，張紅霞，靳斌，等.總額預付制實施前后北京市門診醫保患者次均費用對比分析[J].中國衛生質量管理，2018，25（1）：21-23.

Kwesiga B， Zikusooka CM， Ataguba JE.Assessing catastrophic and impoverishing effects of health care payments in Uganda[J].BMC Health ServRes，2015，22（15）：30-38.

嚴琴，馬利，彭云紅，等.醫保總額預付制對公立醫院產生的宏觀影響[J].現代預防醫學，2018，45（11）：1996-1997，2008.

張春霖.總額預付制下醫院醫療保險管理現況[J].中國衛生產業，2018，15（29）：96-97.

Ujunwa FA， Onwujekwe O， Chinawa JM.Health services utilization and costs ofthe insured and uninsured under the formal sector social health insurance scheme in Enugu metropolis South East Nigeria[J].Niger J Clin Pract，2014，17（3）：331-335.

楊玉婷，王皙芳，呂婕.上海某三甲醫院醫保患者醫療費用分析[J].解放軍醫院管理雜志，2017，24（10）：959-961，973.

劉思辰，羅志勇.醫保總額預付制實施的現狀及存在問題分析[J].衛生軟科學，2017，31（5）：40-42.

齊新紅.總額預付制下新疆某三甲醫院醫保費用因素分析及灰色預測[J].中國衛生標準管理，2017，8（20）：28-29.

李曉燕.基于成本降低的醫保費用控制策略[J].現代醫院，2017，17（6）：826-828.

吳晶.總額預付制對公立醫院的影響及應對措施[J].江蘇衛生事業管理，2017，28（2）：57-58.