醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及改善策略

王艷茹

[摘要] 目的 分析醫(yī)院醫(yī)療保險管理中存在的主要問題，并提出相對應(yīng)的解決對策，以提高醫(yī)療保險工作的管理水平。方法 對該院2017年1—12月期間醫(yī)療保險管理中存在的問題進行調(diào)查分析，同時根據(jù)這些問題提出針對性的解決對策。結(jié)果 在該次調(diào)查研究中，醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題主要包括：醫(yī)療保險相關(guān)工作人員綜合業(yè)務(wù)能力偏低、醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不夠完備、職能部門間缺乏整體管理意識、對臨床醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管不到位、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策理解存在偏差、患者管理難度大，矛盾較突出等。結(jié)論 針對該院2017年度醫(yī)療保險管理中存在的問題，提出相對應(yīng)的針對性解決對策，有助于該院醫(yī)療保險管理水平的提高。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險管理;問題;對策

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（c）-0053-02

隨著北京市新醫(yī)改政策的逐步深入，基本醫(yī)療保障制度的進一步推進，醫(yī)療保險的參保人數(shù)明顯增加，其覆蓋面越來越廣，北京市基本上做到了全覆蓋。在這種背景下，如何使有限的醫(yī)保基金得到充分合理的應(yīng)用，是當前醫(yī)院醫(yī)療保險管理中應(yīng)當深入思考的重要問題[1]。自北京市醫(yī)保實施總額預(yù)付政策以來，醫(yī)院的醫(yī)保支付方式發(fā)生了變化，由以往的后支付轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付，這種轉(zhuǎn)變對醫(yī)院的發(fā)展帶來了很大的影響，對醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作提出了更高的要求[2]。該研究主要分析該院2017年度醫(yī)療保險管理工作中存在的問題，同時針對這些問題提出相對應(yīng)的改善策略，現(xiàn)將研究過程匯報如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

對該院醫(yī)療保險管理工作中存在的問題進行調(diào)查分析，對該院醫(yī)療保險管理部門、信息部門、財務(wù)部門以及臨床醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員共計85名工作人員進行隨訪調(diào)查，總結(jié)該院2017年度醫(yī)療保險管理中存在的主要問題。其中：醫(yī)療保險管理人員（含醫(yī)保辦、醫(yī)保結(jié)算窗口工作人員）11名;信息人員（含信息中心及病案統(tǒng)計室工作人員）9名;財務(wù)人員（含財會室、收費處及住院處工作人員）15名;臨床科室醫(yī)務(wù)人員33名;醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員17名。見表1。

1.2? 方法

通過隨訪調(diào)查的形式，對該院的85名工作人員進行調(diào)查訪問，主要調(diào)查訪問的內(nèi)容就是2017年1—12月期間醫(yī)院醫(yī)療保險管理中存在的主要問題，然后對各個受訪對象的回答內(nèi)容進行整理和分析。

2? 結(jié)果

通過對85名相關(guān)工作人員的隨訪調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，該院2017年度醫(yī)療保險管理存在的問題主要包括：醫(yī)療保險相關(guān)工作人員綜合業(yè)務(wù)能力偏低、醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不夠完備、職能管理部門間缺乏整體管理意識、對醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管不到位、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策理解存在偏差、患者管理難度大，矛盾較突出等。見表2。

3? 討論

醫(yī)院醫(yī)療保險的管理需要醫(yī)保管理部門、信息部門、財務(wù)部門以及臨床醫(yī)技科室和其他相關(guān)職能管理部門等多個科室、多個部門共同管理，哪一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會對醫(yī)保的整體管理工作造成較大的影響。根據(jù)該次的調(diào)查研究結(jié)果分析，主要存在以下幾個方面的問題：①醫(yī)保相關(guān)工作人員綜合業(yè)務(wù)能力偏低。隨著新醫(yī)改相關(guān)政策的逐步深入，醫(yī)療保險管理方式和手段都發(fā)生了明顯的變化，而該院的相關(guān)工作人員由于學(xué)歷偏低，專業(yè)不對口等原因，無法很好地勝任當前的工作需求。此外，相關(guān)崗位工作人員配備不足也是導(dǎo)致現(xiàn)有工作人員工作負擔重、壓力大、工作效率不高、工作積極性不高的一個重要原因[3]。②醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不夠完備。該院的信息系統(tǒng)建設(shè)還不是十分完備，在日常的工作中，醫(yī)保辦無法對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為進行實時監(jiān)控，不能實現(xiàn)事前預(yù)警監(jiān)管、事中審核監(jiān)管的目標，只能事后發(fā)現(xiàn)問題再進行糾偏彌補。③主要職能管理部門間缺乏整體管理意識，加大了醫(yī)療保險工作的管理難度。醫(yī)院主要業(yè)務(wù)職能管理部門分屬四個不同的主管領(lǐng)導(dǎo)，各部門對自己管轄的業(yè)務(wù)熟悉，但缺乏整體管理意識，造成了醫(yī)保在控費、降低藥耗比、報銷以及方便患者就醫(yī)等方面存在著一些亟待解決的問題。④對臨床醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管不到位。該院在對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管上力度不是很大，因此醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為還比較常見，比如高值耗材、貴重藥品使用量偏大;超適應(yīng)證檢查治療現(xiàn)象還不同程度的存在、超說明書使用藥品的現(xiàn)象還時常出現(xiàn)等。⑤醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策理解存在偏差。當前處于醫(yī)改的深入發(fā)展時期，因此經(jīng)常會有一些新的政策出臺，而醫(yī)院相關(guān)工作人員在工作負擔較重、分科輪轉(zhuǎn)較頻繁的情況下，很難及時了解和深入掌握最新的醫(yī)保相關(guān)政策[4]。⑥很多參保人員對醫(yī)保政策的理解存在很大的誤區(qū)，患者的就醫(yī)行為非常不規(guī)范;患者缺乏醫(yī)學(xué)常識，并且對報銷政策又不十分了解，大量點名開藥、點名做檢查治療的現(xiàn)象非常突出;非實名就醫(yī)現(xiàn)象比較常見。醫(yī)務(wù)人員管理難度非常大，醫(yī)患矛盾較突出。

針對上述問題，醫(yī)院提出了相關(guān)的改善策略，具體包括：①提高醫(yī)療保險管理工作人員的整體素質(zhì)。在相關(guān)的工作人員中開展專業(yè)以及相關(guān)政策的培訓(xùn)，不斷提高其職業(yè)道德修養(yǎng)和專業(yè)技術(shù)水平，提高其綜合管理能力。通過培訓(xùn)提高工作人員對醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)以及政策的理解能力，進而使其在日常的工作中規(guī)范高效地開展管理工作。②加大醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)力度。適當加大信息系統(tǒng)建設(shè)資金的投入，引進醫(yī)保智能管理系統(tǒng)，改進HIS系統(tǒng)的功能;完善預(yù)警管理、事中審核、出院費用審核、指標監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、規(guī)則知識庫等功能，使計算機技術(shù)方便和規(guī)范醫(yī)保的管理工作。③加強職能管理部門間的聯(lián)動管理機制。主管領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)職能科室間加強溝通協(xié)調(diào)，提高全局管理意識，在社會效益和經(jīng)濟效益間找準平衡點。④加大對科室醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管力度。針對醫(yī)務(wù)人員中存在的不規(guī)范醫(yī)療行為，要加大對醫(yī)務(wù)人員法制及相關(guān)醫(yī)保政策等方面的培訓(xùn)。一方面使醫(yī)務(wù)人員能為患者因病施治，合理檢查、合理治療、規(guī)范用藥、合理收費;另一方面，也要加大對醫(yī)務(wù)人員違規(guī)的懲處力度。除了每月考核對科室扣分外，還要醫(yī)務(wù)人員個人或科室承擔違規(guī)費用;對重復(fù)出現(xiàn)的違規(guī)問題，加大個人或者科室承擔力度到違規(guī)金額的3倍。⑤加強醫(yī)保政策宣傳，提高知曉率。醫(yī)院實時掌握最新的醫(yī)保政策，及時做出適合該院實際情況的管理決策以及服務(wù)流程。編寫《醫(yī)保政策宣傳手冊》，將其發(fā)放至各科室工作人員手中，靈活組織相關(guān)工作人員進行學(xué)習(xí)。并在院刊院報中建立醫(yī)保政策學(xué)習(xí)專欄，宣傳相關(guān)政策，及時更新最新的醫(yī)保政策及實施細則。加大實名制就醫(yī)宣傳及管理力度，按照政策，醫(yī)務(wù)人員規(guī)范查驗患者信息及就醫(yī)開藥記錄，規(guī)范患者代開藥的服務(wù)工作;避免出現(xiàn)調(diào)換項目、非實名住院以及掛床住院等存在主觀惡意的騙保行為。⑥建立醫(yī)療保險政策咨詢室，開通醫(yī)保咨詢專線，為廣大的參保人員提供醫(yī)保咨詢服務(wù)。在門診大廳比較醒目的地方公示醫(yī)保患者就醫(yī)流程圖以及相關(guān)醫(yī)保政策;公示醫(yī)院所有藥品名稱、報銷類別、價格;診療項目名稱、類別、限制條件、內(nèi)涵等;設(shè)立查詢觸摸屏，提供患者和家屬隨時查詢費用及項目的服務(wù)[5]。通過醫(yī)院逐步的宣傳和醫(yī)務(wù)人員反復(fù)的政策講解，讓患者和家屬明白醫(yī)保政策，逐漸規(guī)范自己的就醫(yī)行為，從而減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)當深入的分析和認識該院醫(yī)療保險管理中存在的問題，然后制定出針對性的改善策略，同時注意隨著醫(yī)療環(huán)境的變化，及時發(fā)現(xiàn)新問題，提出新對策，促進醫(yī)療保險管理水平的提高，爭取讓患者及家屬用較少的費用，得到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)。

[參考文獻]

[1]? 易俊.試析當前醫(yī)院醫(yī)療保險管理的弊端及改善策略[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2017（23）：53.

[2]? 孫建華.淺論總額預(yù)付控制下醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題及對策[J].絲路視野，2017（35）：105-107.

[3]? 黃亞新，王長青.醫(yī)療保險機構(gòu)在公立醫(yī)院外部監(jiān)管中的作用、困境及對策研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23（2）：82-84.

[4]? 何媛媛，何玲玲.淺談新形勢下加強醫(yī)院醫(yī)保管理的實踐與體會[J].經(jīng)營管理者，2016（33）.

[5]? 徐上欽，張剛慶，余敏，等.以流程管理為中心的醫(yī)保費用管理效果調(diào)查[J].中國病案，2016，17（7）：65-67.

（收稿日期：2018-12-27）