乳腺癌的MRI間接征象與淋巴結轉移相關性

牟方勝， 陳莉， 陳垚， 曾文兵

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，早期發現乳腺腫瘤并且能夠合理規范診斷和治療，5年生存率能顯著提高。乳腺動態增強 MRI 日益在國內推廣，其在乳腺疾病的檢出及良惡性診斷方面有較高準確性[1]。腋窩淋巴結是乳腺癌淋巴結轉移的主要途徑，其是否受累對乳腺癌的分期、預后以及患者是否接受進一步的新輔助化療具有重要意義，本研究旨在通過乳腺癌MRI間接征象來了解腋窩淋巴結轉移情況。

材料與方法

1.一般資料

搜集2012年1月-2017年12月乳腺外科收治的230例乳腺癌患者，術前未行任何抗腫瘤治療，術前均行MRI檢查，簽署知情同意書。術后腫塊先做常規病理，然后做SP免疫組化，病理結果為不同病理類型乳腺癌，明確腋窩淋巴結轉移個數。男1例，女229例，年齡25～81歲，平均(50.2±5.6)歲。

2.MRI掃描技術

檢查用Siemens vero 3.0T超導型磁共振掃描儀。患者俯臥頭先進，乳腺自然懸垂于4通道乳腺相控陣列線圈。平掃：T2WI橫軸面采用抑脂的自旋回波(TSE)序列， TR 4300 ms、TE 61 ms、層厚3.5 mm、層間距0.7 mm、視野320 mm×320 mm、矩陣320×256。T1WI橫軸面采用快速擾相梯度回波(FL3D)序列，反轉角20°，TR 6.04 ms、TE 2.45 ms、層厚1.5 mm、層間距0.7 mm、視野350 mm×350 mm、矩陣448×384。擴散加權序列采用ep2d，橫軸面TR 10000 ms、TE 81 ms、層厚3.5 mm、層間距1 mm、視野320 mm×320 mm、矩陣170×170，b=50,800 s/mm2。動態增強用并行采集技術，快速小角度激發三維動態成像序列(3D FLASH)，抑脂軸面T1WI，TR 4.77 ms、TE 1.71 ms、層厚1.5 mm、層間距0.3 mm、視野330 mm×330 mm、矩陣384×352，重復掃描6個時相，每個時相掃描約54 s，第1個時相相當于平掃，其與第2個時相間隔約20 s，期間用高壓注射器將Gd-DTPA(469 mg/mL)通過右手臂靜脈注入，流率2.5 mL/s，12 s內注完，然后以同樣流率注射生理鹽水20 mL。

3.乳腺癌病灶MRI間接征象分析

根據乳腺癌X線攝影間接征象[2]，分析乳腺癌MRI間接征象：①水腫：腫塊周圍見無強化長T1長T2信號環繞；②血管增多：腫塊側乳腺血管較對側增多；③皮膚增厚及凹陷：腫塊鄰近皮膚增厚，增厚皮膚向腫瘤方向回縮；④乳頭回縮：乳頭較對側回縮；⑤漏斗征：乳頭回縮伴乳暈下倒三角形腫塊；⑥大導管征：腫塊乳頭方向條狀增粗強化信號；⑦彗星尾征：腫塊背離乳頭方向見強化異常信號；⑧胸大肌受浸：胸大肌與腫塊間脂肪間隙消失，胸大肌向腫塊方向凹陷。

上述患者的MRI間接征象由2名中級及中級以上乳腺診斷經驗豐富的放射科醫師采用盲法讀片判定，根據上述MRI間接征象標準，統計每一例乳腺癌患者有哪些間接征象，并統計間接征象個數。

4.統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析，乳腺癌的MRI間接征象及個數與N病理分期組表達的關系用Kruskal-Wallis秩和檢驗，以P<0.05為有顯著性統計學意義。

結 果

1.病理結果

230個乳腺癌腫塊，浸潤性導管癌210例，大汗腺癌1例，導管原位癌9例，乳腺濕疹樣癌1例，浸潤性小葉癌2例，粘液癌1例，混合性粘液癌1例，髓樣癌4例，化生性癌1例。

2.腋窩淋巴結分組

腋窩淋巴結無轉移(pN0)[3]121例，淋巴結轉移1～3個(pN1)56例，淋巴結轉移4～9個(pN2)27例，淋巴結轉移≥10個(pN3)26例。間接征象個數分為0～8組，每組間接征象病例數作統計(表1)。

表1 不同N分期中間接征象個數不同分組的例數

3.乳腺癌間接征像與淋巴結轉移關系

230例乳腺癌間接征象共442個，水腫(圖1a，2a)：分別為49例、24例、13例、15例；血管增多(圖1c，2c)在pN0- pN3組分別為77例、39例、23例、13例；皮膚增厚、凹陷(圖2a)：分別為23例、17例、7例、14例；乳頭回縮(圖2a)：分別為21例、15例、15例、18例；漏斗征：分別為6例、3例、3例、4例；大導管征：分別為12例、7例、3例、7例；彗星尾征：分別為 0例、2例、1例、1例；胸大肌受浸(圖2d)：分別為3例、2例、0例、5例。上述統計資料用Kruskal-Wallis秩和檢驗(表2)。

表2 乳腺癌MRI間接征象在不同N分期例數

注：Hc=20.09，P<0.010。

圖1女，53歲，左側乳腺浸潤性導管癌，pN0。a) T2WI示左側乳腺3點鐘等信號腫塊，腫塊周圍高信號水腫帶(箭)； b) T1WI示腫塊呈等信號，周圍環繞低信號水腫帶; c) MIP示腫塊側乳腺血管增多; d) 增強掃描示左側乳腺腫塊顯著不均勻強化，周圍水腫帶無強化。圖2女，44歲，左側乳腺浸潤性導管癌，pN3。a) T2WI示左側乳腺外上象限等信號腫塊，腫塊周圍見高信號水腫帶(箭)，皮膚增厚、凹陷(箭頭)，乳頭凹陷(短箭); b) T1WI示腫塊呈等信號，周圍環繞低信號水腫帶; c) MIP示腫塊側乳腺血管增多; d) 增強掃描示左側乳腺腫塊顯著不均勻強化，周圍水腫帶無強化。胸大肌受浸(箭)。

統計結果Hc=20.09，P<0.010，乳腺癌MRI間接征象在不同N分期中有顯著統計學意義。血供增多和水腫多見pN0期，當出現皮膚增厚及乳頭凹陷時，腋窩淋巴結出現轉移機會增多。

4.乳腺癌間接征像個數與淋巴結轉移關系

腋窩淋巴結不同病理分期中間接征象個數用Kruskal-Wallis秩和檢驗(表3)，統計結果Hc=26.41，P<0.005，乳腺癌MRI間接征象個數與腋窩淋巴結N分期有顯著統計學意義。

討 論

2014年我國女性乳腺癌發病率為41.82/10萬，位居女性惡性腫瘤發病的首位[4]。乳腺癌目前常用檢查方法為乳腺X線攝影、乳腺超聲、乳腺MRI檢查。目前檢查熱點為乳腺對比增強光譜X線成像(CESM)和乳腺斷層攝影(DBT)，MRI方面的研究主要集中在不同模型擴散加權成像(DWI)的對比應用及動態增強磁共振成像(DCE-MRl)半定量和定量分析在乳腺癌預后評估的應用[5]。乳腺癌早發現、早診斷、早治療，其治愈率可達90%。而乳腺癌腋窩淋巴結有無轉移影響臨床分期，影響患者預后。本研究通過分析乳腺癌MRI間接征象及個數的多少與腋窩淋巴結轉移情況的關系，可以看出乳腺癌部分間接征象及間接征象個數的多少可以預測腋窩淋巴結轉移情況，能為臨床術前分期提供幫助。

1.乳腺癌MRI間接征象

表3 不同N分期中每個乳腺癌MRI間接征象個數比較

注：Hc=26.41，P<0.005。

本研究通過乳腺癌X線攝影的瘤周間接征象與乳腺癌MRI間接征象相比較，總結MRI間接征象如下：①水腫：腫塊周圍見條片狀長T1長T2信號影，不強化。本研究出現水腫101例(22.9%)，乳腺癌腫塊周圍有炎性細胞和水腫，常導致小于臨床測量的腫塊[6]，水腫對乳腺良惡性病變的鑒別具有一定價值。②血管增多：病灶側乳腺MRI MIP圖像上血管較對側增多、增粗，形成原因可能是腫瘤血供旺盛及腫瘤產生促血管生長因子。本研究血管增多152(34.4%)例。陳培強等[7]提出血管增多對乳腺良惡性病變的鑒別具有一定價值，可作為輔助診斷的間接征象。③皮膚增厚凹陷：本研究出現皮膚增厚61例(13.8%)。乳腺皮膚因為腫瘤直接浸犯，導致皮膚增厚，也可以因為血供增多、靜脈淤血和淋巴回流障礙所致[8]，表現為較鄰近正常皮膚增厚，腫瘤的纖維收縮以及腫瘤浸潤Cooper韌帶增生扭曲，增厚皮膚向腫瘤方向回縮，即酒窩征。④乳頭回縮：癌灶浸潤乳頭，導致乳頭回縮。⑤漏斗征：如回縮乳頭后方見倒三角形強化腫塊，即漏斗征。本研究乳頭回縮及漏斗85例(19.2%)，與石峰等[9]統計乳腺癌乳頭凹陷比例約18.7%一致。⑥導管征：多為乳頭后方癌灶累及乳頭后方大導管，導致局部大導管增粗，病理基礎是因為癌細胞沿著導管蔓延并向間質浸潤，惡性導管相互粘連變形、扭曲、邊緣不光滑。乳頭后方條狀長T1長T2信號，增強見強化，與腫塊相連。⑦彗星尾征：表現為腫瘤背離乳頭側方向見條狀、片狀長T1長T2信號，增強見強化，為癌腫向乳腺實質浸潤及纖維組織收縮。⑧胸大肌受浸：腫瘤浸潤胸大肌，MRI表現為腫塊與胸大肌間脂肪間隙消失，胸大肌多凹陷，判斷胸大肌有無受浸能為手術范圍提供參考。

2.乳腺癌間接征象與腋窩淋巴結轉移關系

徐慧等[10]得出乳腺癌瘤體最大信號增強率(SERmax)與腋窩淋巴結轉移有統計學意義。茍軍等[11]得出MRI診斷乳腺癌腋窩前哨淋巴結轉移的靈敏度為95.8%，特異度為98.0%，準確度為96.6%。李志宇等[12]通過分析乳腺癌瘤周間質ADC值不同，建議手術切除范圍應包括腫塊周圍5～10mm區域。本研究主要通過研究乳腺癌瘤周MRI 8大間接征象，230例患者共出現442個間接征象，出現間接征象前兩位是血供增多152(34.4%)例，其次是水腫101(22.9%)例。后兩位是胸大肌受浸10(2.3%)例，慧星尾征4(0.9%)例。pN0組間接征象最多是血供增多77(17.4%)例，最少是彗星尾征0例。pN1組間接征象最多是血供增多39(8.8%)，最少是彗星尾征和胸大肌受浸2(0.5%)例。pN2間接征象最多是血供增多23(5.2%)例，最少是胸大肌受浸0例。pN3間接征象最多是乳頭凹陷18(4.1%)例，最少是彗星尾征1(0.2%)。每一組間接征象個數差異表現出顯著統計學意義。本研究得出當間接征象只出現水腫、血供增多時，提示病灶N分期相對較早，手術預后較好。當間接征象出現皮膚增厚、凹陷及乳頭凹陷時，提示淋巴系統受浸，腋窩淋巴結多有轉移，N分期相對較晚，預后相對較差。與余小琴等[13]提出超聲血流分級Ⅱ-Ⅲ級與腋窩淋巴結轉移關系密切，乳腺淺、 深筋膜及Cooper韌帶受浸與腋窩淋巴結轉移無統計學意義有一定不和。余本人分析可能是超聲束角度和儀器分辨力造成對一些腫塊間質纖維結構改變的判斷失誤所致；還有可能與超聲醫師操作水平有關系。

3.乳腺癌間接征象的個數與腋窩淋巴結轉移關系

徐慧[10]等通過評價同側腋窩淋巴結的大小、形態、邊緣、信號強度和強化方式, 并與術后同側腋窩淋巴結狀態進行對照分析，得出轉移性淋巴結多表現為形態不規則，邊緣不規整，信號強度及強化不均勻。本研究通過分析不同病理分期中乳腺癌的MRI間接征象每一例患者間接征象個數多少，分析pN0- pN3組中MRI間接征象個數的差異，得出間接征象個數的多少與淋巴結分期有統計學意義。當乳腺癌間接征象越多，腋窩淋巴結轉移可能性越大，可能與病變發生時間較長，浸潤了淋巴管、周圍血管機會增多有關，容易導致腫瘤播散及腋窩淋巴結轉移。乳腺癌MRI除了觀察直接征象外，還要仔細觀察間接征象。

綜上所述，乳腺癌MRI腫塊和非腫塊樣強化有一些特異性征象，乳腺癌間接征象在預測腋窩淋巴結轉移情況方面有臨床應用價值，乳腺癌的不同MRI間接征象及每1例乳腺癌間接征象個數的多少與淋巴結N分期有顯著統計學意義。酒窩征、乳頭凹陷及漏斗征的出現，腋窩淋巴結轉移機會就會增加；乳腺癌患者間接征象出現越多，淋巴結轉移情況就可能越明顯。通過分析乳腺癌的間接征象及個數，可以對乳腺癌腋窩淋巴結N分期做出術前評估。當然本研究也有一定局限性，如統計乳頭回縮時，忽略了一些先天性乳頭回縮及掃描體位不標準導致乳頭回縮患者，乳腺癌MRI間接征象判斷沒有統一標準。