多種MRI參數聯合診斷腫塊型肉芽腫性乳腺炎的Logistic分析

劉德樟，劉翠鈺，周小忠，黃健書，李狄航

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)是一種慢性非干酪樣壞死性乳腺炎癥，臨床起病多隱匿，無明確感染史及典型的炎性表現。臨床表現及MRI表現特點與乳腺癌具有一定重疊性[1,2]，同時由于臨床及影像醫師對該病認識不足，導致部分患者進行不必要的穿刺或其它影像檢查，或得不到及時有效治療，因此準確鑒別二者對患者的治療和預后判斷有重要意義。按MRI增強后病灶形態，分為腫塊型和非腫塊型。非腫塊型肉芽腫性乳腺炎相對較為常見，且已有文獻報道相關的影像表現及鑒別診斷要點[3-7]，而對腫塊型肉芽腫性乳腺炎(mass type granulomatous mastitis,MTGM)與浸潤性導管癌(infiltrating ductal carcinoma，IDC)的影像診斷及鑒別診斷報道較少[8]。筆者回顧性分析17例經病理證實的MTGM和51例IDC患者的MRI資料，總結二者鑒別要點，并通過Logistic回歸分析綜合利用多種征象，以提高鑒別診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

搜集2012年12月-2018年10月行乳腺MRI檢查并經手術獲取病理結果的患者共435例。納入標準：①經組織病理學確認為腫塊型MTGM和IDC；其中IDC病灶邊緣不規則，內部有壞死灶，壞死灶≥5 mm；②須有術前完整且圖像清晰乳腺MRI資料(采用規范化的掃描序列-包括常規MRI、動態增強、擴散加權成像)；③患者無其他部位癌癥病史；④患者在確診時沒有遠處轉移。凡在術前接受了穿刺活檢、接受了相關治療均被排除在此研究之外。

本研究共納入17例MTGM患者，年齡19～51歲，平均年齡(33.94±9.92)歲，均為單側乳腺發病，其中16例有哺乳史，13例觸診有乳腺腫塊，邊界不清，2例可見皮膚紅腫，1例有乳頭溢液。同時選取同期經手術病例切除且符合納入標準IDC 51例作為對照，年齡18～70歲，平均年齡(46.63±10.50)歲，均為單側乳腺發病，多可觸診腫塊，邊界不清，活動度差，部分有疼痛。

2.檢查方法

采用美國通用電氣公司 1.5T 超導磁共振掃描儀(Signa Excite HDi，GE Medical System，USA)進行掃描， 8通道乳腺專用表面線圈。俯臥位，雙乳自然懸垂。先常規平掃后行DWI掃描，而后行動態增強掃描。成像序列和參數如下：平面回波-擴散加權成像序列(EPI-DWI)：橫軸面，TR 6400 ms，TE 93.8 ms，層厚4 mm，激勵次數2，視野32 cm×32 cm，矩陣256×128，b值0及1000 s/mm2。脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列(FSE-T2WI)：橫軸面，TR 4660 ms，TE 89.2 ms，層厚4 mm，視野32 cm×32 cm，矩陣320×192。自旋回波T1WI序列(SE-T1WI)：橫軸面，TR 500 ms,TE 8.3 ms，層厚4 mm，視野32 cm×32 cm，矩陣320×192。動態增強掃描采用VIBRANT序列：TR 4.7 ms，TE 2.2 ms，層厚1.0 mm，視野32 cm×32 cm，矩陣320×224，注射Gd-DTPA對比劑前掃描一次，注射后連續6個動態增強掃描，掃描時間75 s/期。Gd-DTPA劑量為0.1 mmol/kg體重，使用高壓注射器，注射流率為1 mL/s，注入對比劑后相同流率20 mL生理鹽水沖管。

3.圖像分析

采集所得數據傳至GE公司的AW4.5工作站，用專用軟件分別對圖像數據進行分析處理。再由5年和8年乳腺診斷經驗的影像科醫師各1名在不知道病理結果的情況下，逐一對影像表現分析，并對存有異議的征象判斷或后處理得到的數據，通過討論達成一致意見。主要觀察包括病灶部位、形狀、邊界、臨近皮膚增厚、同側腋窩淋巴結腫大，MRI動態增強曲線類型、內部環形強化、DWI信號，ADC值等特征。腫塊是指具有三維空間占位效應的病變，腫塊病灶從形狀、邊緣和內部強化進行分析，形狀分為卵圓形、圓形、不規則形三類；邊界分為清楚和不清楚；內部強化分均勻強化和不均勻強化，不均勻強化內部是否存在環形強化。同側腋窩淋巴結腫大，以淋巴結短徑≥10 mm為標準。表觀擴散系數(ADC)測量，把感興趣區域(regions of interest，ROI)放置在明顯增強的實性區域和液性區，實性區域測量3次，取平均值，液性區ADC值測量1次(由于液性區域比較小)。使用DCE-MRI軟件分析病灶的時間-信號強度曲線(TIC)，分3型，Ⅰ型為持續上升型：動態增強的信號強度持續增加，信號強度升高≥10%；Ⅱ型為平臺型：早期強化后，于增強中后期信號強度維持在平臺水平,信號強度升高或降低<10%；Ⅲ型為流出型：早期強化后，于增強中后期信號強度降低，信號強度降≥10%。

4.確診方法及病理檢查

對所有手術標本行常規固定、染色、包埋和切片，由1名從事乳腺疾病診斷的高年資病理科醫師對所有病理切片進行診斷。

5.統計分析

本研究利用SPSS 23.0 進行統計學分析處理。對兩組的各變量進行單因素分析時，符合正態分布的計量資料采用表示t檢驗，不符合正態分布時，采用t'檢驗；計數資料采取χ2檢驗或Fisher確切概率法。將單因素中有顯著差異的因素，采用Binary logistic回歸模型分析與MTGM相關的危險因素，通過前進法分析，擬計算比值比(odds ratio,OR)和95%可信區間(confidence interval，CI)。利用ROC曲線分析診斷效能，計算曲線下面積、敏感度、特異度。P<0.05為差異有統計學意義。

表2 TMGD與IDC預測判斷的多因素Logistic回歸分析

注：位置以乳腺區段為對照；臨近皮膚增厚、內部環形強化灶均以“無”為對照。

結 果

1.MTGM與IDC的多種MRI特征單因素分析

本組17例MTGM，51例IDC，兩組在病灶部位、臨近皮膚增厚范圍、內部有無環形強化、液性區ADC值方面存在差異(P<0.05，表1)。

表1 MTGM和IDC的MRI表現特征

注：*為Fisher確切概率法。

MTGM增強掃描多可見環形強化灶，壁厚薄均勻，內緣光滑，周圍亦可見反應性明顯強化；病灶內部液性區(T2WI高信號)可見小膿腔，DWI呈明顯高信號，相應區域的ADC值明顯減低(圖1、2)；而IDC病灶MTGM實性成分DWI呈稍高信號，相應ADC稍減低，內部壞死區雖DWI呈稍高信號，但相應的ADC值未見減低(圖3)。MTGM較IDC引起周圍皮膚水腫增厚的比率高。MTGM與IDC在病灶大小、形狀、邊界清楚與否、同側腋窩淋巴結腫大、強化曲線類型方面無明顯差異(P>0.05)。

2.TMGM與IDC的MRI特征多因素分析

對單因素分析有統計學差異的病灶部位、臨近皮膚增厚、內部環形強化灶、液性區域ADC值進行Logistic回歸分析(表2)，結果顯示腫塊內部環形強化、液性區域的ADC值為預測TMGM的危險因素(P<0.05)。若病灶內部見環形強化、液性區域的較低ADC值，判斷病灶為MTGM的可能性6.439、40(1/0.025)倍。

3.ROC曲線分析

根據多因素分析結果，繪制腫塊內部環形強化、液性區域的ADC值及多因素Logistic分析的ROC曲線(表3、圖4)。單獨內部環形強化灶單獨預測效能較差，AUC=0.696；當液性區ADC值取1.195×10-3mm2/s，診斷效能較高，AUC=0.871；2個因素聯合診斷MTGM的AUC最高，為0.913，敏感度94.12%，特異度78.43%。

表3 預測MTGM的ROC曲線分析

討 論

1.肉芽腫性乳腺炎的病理及臨床表現

肉芽腫性乳腺炎又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎、特發性肉芽腫性乳腺炎等，是乳腺一種少見的慢性無菌性炎性疾病。其發病原因仍不明確,但一般認為與自身免疫因素、利培酮類抗精神病藥物、高泌乳素和化學刺激溢乳引起Ⅳ型超敏反應有關[9]。病理上主要表現為以終末導管小葉單位為中心的慢性化膿性肉芽腫性炎。小葉內有混合性炎性細胞浸潤，常以中性粒細胞為主，夾雜其它各種慢性炎性細胞，其中見有上皮樣細胞和多核巨細胞形成的肉芽腫，肉芽腫中央常有小膿腫形成和脂質吸收空泡，小葉腺泡上皮萎縮、消失或增生[10,11]。多發生于年齡較輕育齡和有哺乳史的婦女，平均年29歲(20～50歲)。臨床上乳房區有可觸及腫塊，偶爾合并紅斑、紅腫熱痛的炎癥表現過程。本組資料中發病平均年齡33.94歲，16/17患者有哺乳史，13/17可觸診到乳腺腫塊，2/17可見皮膚炎性紅腫，本組臨床表現與文獻報道一致[10]。

圖1 MTGM患者，女，45歲，病史右側乳房腫塊伴紅腫疼痛1個月，腫塊質軟。a) T2WI右側乳暈后區見稍高信號的團塊(箭)，內見高信號液化區，邊緣不規則； b) DWI 液化區(T2WI高信號)呈明顯高信號(箭)，測量相應區域的ADC值0.698×10-3mm2/s；c) 增強掃描示病灶不均勻強化，呈環形強化(箭)；d) 強化曲線，呈Ⅱ型。 圖2 MTGM患者，女，36歲，病史左側乳房腫塊并疼痛3個月，皮膚無紅腫，腫塊質地一般。a) T2WI像 左側乳腺內上象限稍高信號的結節(箭)，內見更高信號液化壞死區； b) DWI像 病灶內液化區(T2WI高信號)呈明顯高信號(箭)，測量相應區域的ADC值0.783×10-3mm2/s； c) 增強掃描示病灶不均勻強化，局部可見小環形強化灶(箭)； d) 強化曲線，呈Ⅱ型。 圖3 IDC患者，女，56歲，病史右乳腫塊伴間歇性疼痛6個月，皮膚無紅腫，腫塊質硬。a) T2WI 右側乳腺內上象限見一不均質稍高信號的結節(箭)，局部見小片壞死區； b) DWI 壞死區呈低信號(箭)，測量相應區域的ADC值1.289×10-3mm2/s；c) 增強掃描示病灶呈環形強化，內緣不光整(箭)； d) 強化曲線，呈Ⅱ型。

2.MTGM與IDC的MRI表現特征比較

腫塊樣肉芽腫性乳腺炎在MRI上表現為有三維空間占位效應的病變，其形態特征、強化表現與浸潤性導管癌存在一定程度重疊。本研究通過單因素分析各種征象，得出兩組在發病部位、臨近皮膚增厚、內部有無環形強化、液性區ADC值方面存在差異，而在病灶大小、形狀、邊界清楚與否、同側腋窩淋巴結腫大、強化曲線類型、病灶實性成分ADC值方面無明顯差異。

MTGM同非腫塊樣GM一樣，好發乳暈后區，本組10/17的病灶發生于乳暈后區，其可能與病灶發生于乳腺小葉、累及小葉導管有關；IDC相對MTGM而言，多發生于乳腺區段，占30/51。MTGM內部環形強化灶的環通常較小，壁厚薄均勻，中心液化區ADC圖為低信號，與其病理上的多發微膿腫有關，膿腫內容物混雜，黏滯性強，導致水分子的擴散受限。相比，乳腺癌環形強化病變的環壁厚薄不均，部分可見壁結節，環壁ADC圖呈稍低信號，與周邊腫瘤細胞增殖較快，細胞密集有關；而環內液化區較高ADC值與腫瘤壞死區有關。Poyraz等[12]研究認為非特異性肉芽腫性乳腺炎最常見特征是環形強化。陳園園[13]提出MTGM的環形強化灶內壁清晰光滑，而乳腺癌病灶壞死內壁毛糙不光整，可有壁結節，與本研究結果一致。Kanao等[14]研究顯示T2WI高信號區對應病灶的較低ADC值可以幫助鑒別良性與惡性炎癥樣病灶。本文研究結果也提示液性區ADC值的測量對鑒別MTGM與IDC具有較高價值。文獻報道[8,15]病灶內部出現小環形強化灶，并較低ADC值是MTGM較為特征性表現。本組資料顯示，11/17病灶出現環形強化，6例病灶雖未出現環形強化灶，但出現小片狀不規則的液性區，可能與處于病變炎癥早中期有關[16]。而周長玉[17]報道MTGM非膿腫區ADC值低于與乳腺癌病灶區ADC值，且差異有統計學意義；雖然本組資料顯示MTGM的病灶實性部分ADC值稍高于IDC病灶的ADC值，但差異無統計學意義，可能與本組MTGM病例較少有關，需進一步增加病例分析。

圖4 液性區ADC值、環形強化灶及多因素分析的ROC曲線。2個因素聯合分析時效能最高，AUC最大。

MTGM容易引起臨近皮膚水腫、增厚，皮下脂肪密度增高、模糊，而晚期IDC也可引起皮膚增厚；本組病例中，13/17的MTGM引起皮膚水腫增厚。本組資料，MTGM以Ⅱ型強化曲線為主，占9/17；而IDC的強化曲線類型以Ⅲ型為主，占33/51，雖然二者存在一定差異，但差異無統計學意義，與文獻報道一致[17]；可能與本研究納入病例較少有關。因此，當強化曲線表現為Ⅱ和Ⅲ型，鑒別診斷MTGM和IDC時，需要綜合分析病灶內部環形強化、臨近皮膚增厚、液性區ADC值等因素，以減少誤診發生。另本組資料顯示，MTGM與IDC均可引起腋窩淋巴結腫大，但差異無統計意義。王增奎[8]報道MTGM 引起腋窩淋巴結反應性腫大，皮髓質分界清楚，而IDC淋巴結受累時分界不清，本文由于對淋巴結皮髓質分界情況把握欠佳，尚未對淋巴結內部信號變化進一步分析。

3.多因素logistic回歸分析對MTGM的診斷

為了能夠找到最有意義、診斷率最高的征象，本研究將對單因素分析有統計學差異的病灶部位、臨近皮膚增厚、內部環形強化灶、液性區域ADC值等變量引入對MTGM和IDC鑒別診斷的Logistic回歸分析中，篩選出腫塊內部環形強化、液性區域的ADC值為預測TMGM的危險因素。本研究結果顯示多因素分析的Logistic回歸分析模型較單一因素，可以更好的鑒別MTGM和IDC，AUC=0.913，敏感度94.12%，特異度78.43%。通過使用多種MRI參數，可以提高MRI診斷符合率，更好的服務臨床。

4.局限性及小結

本研究不足之處：①MTGM樣本量較少；②未能將其它乳腺腫瘤納入進行鑒別診斷。因此期待更大樣本研究，進一步驗證和深入分析，提高Logistic回歸模型對MTGM診斷的準確性。術前鑒別診斷MTGM與IDC，要綜合考慮臨近皮膚增厚情況、病灶內部環形強化、液性區ADC值等因素，可以通過Logistic回歸模型預測MTGM診斷，減少誤診率的發生。