半月板根部撕裂與膝骨性關節炎嚴重度的關系

汪睿， 錢銀鋒， 王紫玥， 楊月， 趙雪梅， 朱婉秋

半月板根部是將半月板固定在脛骨平臺上的韌帶組織，對維持正常半月板位置及功能有著重要作用，根部的撕裂會破壞半月板環形纖維板的連續性，造成膝關節的負荷動力學的明顯紊亂[1]。半月板根部撕裂屬于半月板損傷的一種特殊類型，其臨床及生物力學意義重大，半月板損傷是導致膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)的一個重要危險因素[2]。KOA的結構特征是關節軟骨的進行性丟失，研究證明半月板根部撕裂可能與KOA的早期發病和軟骨變性，以及KOA的加速進展有密切關系[3,4]。

MRI是無創診斷膝關節損傷的最佳方式，隨著新序列等技術的應用，不僅提高了其檢查診斷效率，亦在半月板的各類損傷中對關節鏡有著良好的指導意義[5]。本文回顧性分析確診為KOA患者的X線、MRI和關節鏡結果并進行分級，探討半月板根部撕裂與KOA嚴重程度的相關性，并分析MRI對根部撕裂的診斷價值。

材料與方法

1.研究對象

搜集2017年12月-2018年8月KOA患者59例，均有完整的X線、MRI和關節鏡檢查記錄，排除標準：①合并其他類型關節炎、其他關節疾病及其他嚴重疾病者；②膝關節在檢查前有手術史、嚴重外傷史；③影像圖像不清晰，對評分干擾者；④數據不完整者。其中37例經關節鏡確診有半月板根部撕裂的患者，列為觀察組：男14例，女23例，年齡35～69歲，平均年齡(54.32±8.86)歲；22例關節鏡檢查未發現根部撕裂者，列為對照組：男5例，女17例，年齡40～68歲，平均年齡(53.95±6.90)歲。兩組患者年齡、性別等數據比較P >0. 05，具有可比性。

2．MRI掃描和評價

使用GE公司750W 3.0T磁共振掃描裝置，膝關節線圈，患者取仰臥位，成像參數包括：①矢狀面SE T1WI，TR 763 ms，TE 6.7 ms，FOV 18 cm×18 cm，矩陣256×192，層厚4 mm，層間隔8 mm；②三平面FSE脂肪抑制T2WI，TR 3067 ms，TE 112 ms，矩陣228×256，層厚4 mm，層間隔0.5～1.0 mm。

由2名高年資放射科醫師使用雙盲法回顧MRI圖像，判斷半月板根部有無撕裂，以半月板根部形態異常、消失或出現高信號為判斷撕裂標準[6]。

3．X線片評價

KOA患者術前行膝關節正側軸面拍片(部分行站立負重位拍片)，并由2位經驗豐富的放射科醫生根據凱爾格倫-勞倫斯(Kellgren-Lawrence，KL)分級標準對KOA程度進行分級，分級標準如下：0級，關節間隙正常，無骨贅；Ⅰ級，關節間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級，關節間隙可疑變窄，有明顯骨贅；Ⅲ級，關節間隙變窄明確，有硬化性改變，中等量骨贅；Ⅳ級，關節間隙明顯變窄，嚴重硬化性改變，大量骨贅。

4．關節鏡軟骨損傷評價

根據Outerbridge標準對關節鏡下軟骨損傷分級，標準如下：0級，正常關節軟骨；Ⅰ級，軟骨軟化水腫或出現表面泡狀結構；Ⅱ級，軟骨變薄出現輕、中度纖維化；Ⅲ級，軟骨及軟骨下骨裂并纖維化，呈“蟹肉樣”改變；Ⅳ級，軟骨退行性變深達骨皮質，全層軟骨缺損、軟骨下骨質裸露。有多處軟骨損傷的取最嚴重一處分級計入統計。

5．統計學分析

所有數據均采用SPSS 17.0統計軟件，兩組間兩種KOA嚴重程度分級比較采用Mann-Whitney U檢驗，MRI診斷與關節鏡結果符合率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

結 果

1．有無根部撕裂與KOA程度的關系

對兩組病例KOA的程度分級(表1)可知觀察組與對照組的KOA程度差異有統計學意義(P<0.05)，且對照組(圖1)的KOA程度分級相較于觀察組(圖2)更輕微。

2．MRI與關節鏡對半月板根部撕裂的診斷結果對比

以半月板的個數計算，關節鏡證實觀察組37例共74個半月板中有根部撕裂37個，MRI平掃診斷結果為根部撕裂39個，診斷敏感度37/37，特異度35/37，準確度72/74，誤診2個，伴半月板突出26個(26/39；內側22/26；外側4/26)。由兩組統計結果可知MRI和關節鏡對根部撕裂診斷結果差異無顯著性意義(χ2=2.053，P=0.152)。

3．MRI及關節鏡對半月板根部撕裂的部位對比

觀察組74個半月板中，關節鏡及MRI診斷的根部撕裂部位分布見表2，由于沒有采集到內側半月板前根撕裂病例，故未錄入表中。MRI根部撕裂部分診斷與關節鏡結果比較，差異無顯著性意義(χ2=1.007，P=0.604)。

表1 比較兩組間KOA嚴重程度

圖1 對照組。女，50歲，KOA。a) 冠狀面脂肪抑制T2WI示內側半月板后根部無撕裂(箭)； b) 正面X線片示KL分級Ⅰ級。 圖2 觀察組。女，58歲，KOA。a) 冠狀面脂肪抑制T2WI示內側半月板后根部撕裂呈高信號(箭)； b) 正面X線片示KL分級Ⅲ級。

注：pMMRT：內側半月板后根撕裂；pLMRT：外側半月板后根撕裂；aMMRT：內側半月板前根撕裂；aLMRT：外側半月板后根撕裂。

討 論

半月板根部撕裂是指發生在脛骨附著點撕裂或其1cm范圍內的完全性放射狀撕裂，導致了半月板脫位和環形應力的變化，從而加快半月板退變及關節軟骨損傷[7,8]。LaPrade等[9]報告顯示在半月板根部撕裂分型中，完全撕裂是最常見的撕裂類型，部分撕裂所占比例僅為7%，本研究中全部為完全撕裂，未發現部分根部撕裂患者。同時由于半月板前根部撕裂非常罕見，故多數研究為后根部病變，其中以內側半月板后根部撕裂(medial posterior meniscal root tears，pMMRT)為著[10]，本研究中患者也多為pMMRT。

Guermazi等[11]報告顯示軟骨損傷與X線檢查表示的KOA的嚴重程度無統計學上的相關性，故本文分別采用了X線KL分級和關節鏡下Outerbridge標準分級這兩種方法來保證對KOA嚴重程度分級的準確性。分析兩組資料結果發現有根部撕裂的觀察組KOA嚴重程度明顯高于無撕裂組，根部撕裂的發生會加速KOA的進展，證實了推測的正確性。

中老年人群pMMRT是膝關節疼痛和KOA早期發病的原因[12]。有pMMRT發生的患膝的脛股接觸壓力峰值與內側半月板全切除后無異，故類似于膝關節半月板切除術后結果[13]。如果不及時治療，其病理變化將會加重關節軟骨的退變與損傷。臨床實踐證明行保守治療或關節鏡下內側半月板部分切除術的pMMRT患者僅能獲得較好的近期療效，長期隨訪則發現會導致KOA進程加快；雖然行關節鏡下修復術的整體愈合率滿意，半月板生物動力學水平也難以完全恢復，無法完全阻斷KOA發展進程[14]。Lee等[15]研究結果表明pMMRT可能有著不同的階段，半月板突出和軟骨退變癥狀會隨著時間的推移而惡化，因此不僅要關注KOA急性期的臨床癥狀，更要重視延緩其進展。

因根部撕裂患者很少表現出與半月板其他部位損傷相似的常見癥狀和體征，例如pMMRT患者可能僅在8周內發生過膝關節爆裂痛但無交鎖等其他特征表現[13,15]，所以臨床上對根部撕裂的直接診斷相當有挑戰性。MRI被認為是診斷這些病變的影像學金標準[1,5]。正常MRI檢查中根部呈低信號，形態上表現為三角形、長方形或新月形。半月板根部撕裂表現為正常信號消失，呈高信號改變，在冠狀位更為直觀。本研究中MRI診斷根部撕裂的敏感度100%，特異度94.6%，準確度為97.2%，與關節鏡診斷結果差異無統計學意義(χ2=2.053，P=0.152)，亦在根部撕裂的發生部位的診斷結果保持高度符合(χ2=1.007，P=0.604)。通過MRI成像能較普通X線片更早、更全面發現KOA病理改變，可幫助盡早采取措施干預KOA的進程。

半月板根部尤其是內側后根部的撕裂與半月板突出密切相關，因軟骨接觸表面減少導致應力的增加，加速了KOA的進展[13]。Magee等[16]報告中內側半月板突出者后根部撕裂的發生率為55%，本研究中半月板突出率66.7%，內側半月板突出達到84.6%。半月板突出或許可以指導放射科醫師明確尋找有無根部撕裂，從而提高檢出率[17]。

本研究亦有較多局限，首先，本研究是一個樣本量相對較小的回顧性設計，除年齡、性別等外未排除其他影響因素。其次，由于設計是交叉的，關聯不能被解釋為因果關系，由于無法明確KOA和根部撕裂發生的先后，雖然根部撕裂會導致KOA進展，但不能排除KOA進展可能增加根部撕裂的幾率。

綜上所述，半月板根部撕裂與KOA的嚴重程度有關，更嚴重的KOA患者可能更易有根部撕裂的發生。而MRI對半月板根部撕裂的診斷有較高的敏感性，可輔助臨床醫師在行關節鏡手術前予以相應重視，以期及時治療半月板根部撕裂并延緩KOA的進一步發展。