鼻內(nèi)鏡下治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(IP)的預(yù)后分析

許 倫 王 麗 段 晨 劉 全 余洪猛

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科鼻科及中西醫(yī)結(jié)合鼻病中心-上海市耳鼻咽喉科臨床重點(diǎn)學(xué)科 上海 200031)

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasal inverted papilloma,SNIP)是常見于鼻腔及鼻竇黏膜的良性腫瘤,屬于鼻腔鼻竇Schneiderian乳頭狀瘤的一種。Schneiderian乳頭狀瘤可分為3種類型:嗜酸性乳頭狀瘤,外生性乳頭狀瘤,內(nèi)翻性乳頭狀瘤,其中以內(nèi)翻性乳頭狀瘤最為常見[1]。SNIP占所有鼻腔腫瘤的0.4%～4.7%,男性發(fā)病率是女性的2～5倍,好發(fā)年齡在50歲左右[2]。主要臨床癥狀是鼻塞和嗅覺減退,其次是鼻出血、頭痛以及面部疼痛等。雖然普遍認(rèn)為內(nèi)翻性乳頭狀瘤是良性腫瘤,但是它具有一些偏向惡性腫瘤的特征,如局部侵襲性、較高的復(fù)發(fā)率以及癌變率,因此徹底的手術(shù)切除對(duì)其療效及預(yù)后是至關(guān)重要的。早期治療SNIP的經(jīng)典手術(shù)是鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)或鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸式入路手術(shù),目前研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下手術(shù)的復(fù)發(fā)率并不高于鼻外徑路,且療效更好[3-4],但對(duì)于Krouse Ⅲ期的上頜竇內(nèi)的內(nèi)翻性乳頭狀瘤來說,由于上頜竇呈錐體結(jié)構(gòu),如上頜竇內(nèi)壁、前壁、外側(cè)的顴隱窩以及竇腔下方的齒槽隱窩等,使得術(shù)者難以經(jīng)中鼻道觀察和處理腫瘤,不能充分暴露術(shù)區(qū)從而導(dǎo)致術(shù)后腫瘤病變殘留,可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。

本研究對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析,針對(duì)不同分期的患者分別采用鼻竇開放術(shù),上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)(transnasal endoscopic anterior and medial maxillectomy,TEAMM)及上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)(transnasal endoscopic medial maxillectomy,TEMM)來切除腫瘤進(jìn)行治療,現(xiàn)將臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析,報(bào)告如下。

資 料 和 方 法

臨床資料 對(duì)2003年至2015年在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行分析,納入標(biāo)準(zhǔn)為我院術(shù)后病理診斷為內(nèi)翻性乳頭狀瘤,并經(jīng)過術(shù)中探查、定位,確認(rèn)腫瘤來源于上頜竇的患者88例。其中,男58例,年齡26～74歲,平均年齡45歲;女30例,年齡22～81歲,平均年齡49歲。所有患者均常規(guī)行術(shù)前鼻內(nèi)鏡、CT檢查及術(shù)后病理檢查。在88例患者中,單側(cè)鼻塞伴或不伴流涕56例(63.6%),鼻出血8例(9.1%),體檢發(fā)現(xiàn)鼻腔新生物5例(5.7%),頭部脹痛5例(5.7%),嗅覺減退3例(3.4%)。

手術(shù)方法 所有患者在術(shù)前給予氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。TEAMM:用0.1%的腎上腺素棉片將鼻腔黏膜收斂,然后在梨狀孔外側(cè)緣做縱行切口,鈍性分離直至上頜竇內(nèi)側(cè)壁與前壁交界處。除該處的骨質(zhì)進(jìn)入上頜竇,再根據(jù)腫瘤侵蝕的范圍向外用咬骨鉗咬除上頜竇前壁骨質(zhì),必要時(shí)可使用金剛鉆磨除堅(jiān)硬骨質(zhì),使術(shù)野上界至眶下孔下緣,外側(cè)界至顴骨;之后根據(jù)腫瘤的侵犯范圍決定是否去除上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì),根據(jù)腫瘤是否侵犯鼻淚管或下鼻甲來決定保留還是切除。

在88例患者中,49例(55.7%)行鼻竇開放術(shù),39例(44.3%)采用另外一種類型的手術(shù)方式,其中15例(38.5%)行TEMM,24例(61.5%)行TEAMM。88例患者有2例(2.3%)切除鼻淚管并在術(shù)中行鼻腔淚囊造口術(shù),4例(4.5%)因涉及范圍較廣而行Draft Ⅱ型手術(shù)。術(shù)后用電凝燒灼以充分止血。術(shù)后24 h后抽出鼻腔填塞物,每隔3個(gè)月隨訪。

隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 主要通過電話聯(lián)系患者或家屬對(duì)患者的生存狀態(tài)及腫瘤復(fù)發(fā)的情況進(jìn)行隨訪。采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定量資料比較采用t檢驗(yàn),定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法,采用Log-rank法對(duì)復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較,采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床表現(xiàn) 88例患者中癌變患者占2.3%(2/88)。其中男女患者比例為1.9∶1;發(fā)病年齡22～81歲,中位發(fā)病年齡53歲。來源于上頜竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤共計(jì)88例,其中完全局限在上頜竇內(nèi)的有24例,累及上頜竇、篩竇18例,累及上頜竇、篩竇、額竇33例。Krouse臨床分級(jí):Ⅰ期,腫瘤侵犯僅限于鼻腔,未侵及鼻竇和鼻腔以外的部分,無惡變;Ⅱ期,腫瘤位于竇口鼻道復(fù)合體和篩竇,同時(shí)可能累及上頜竇內(nèi)側(cè)部分和鼻腔,無惡變;Ⅲ期,腫瘤侵犯包括上頜竇外側(cè)壁、下壁、上壁、前壁或后壁,蝶竇和/或額竇;Ⅳ期,腫瘤累及超出鼻腔或鼻竇范圍,如眼眶、顱內(nèi)、翼領(lǐng)窩,腫瘤惡變。

我院病歷資料分期為:Krouse Ⅰ期0例,Ⅱ期17例,Ⅲ期55例,Ⅳ期16例。術(shù)后隨訪21～172個(gè)月,平均隨訪98.6個(gè)月。49例(55.7%)行鼻竇開放術(shù)的患者中復(fù)發(fā)13例,術(shù)后鼻塞5例,偶有鼻出血3例,無癌變患者;39例(44.3%)行另一術(shù)式的患者中復(fù)發(fā)3例,術(shù)后鼻塞4例,溢淚1例,癌變2例,癌變患者術(shù)后于我院進(jìn)行放化療,其中1位患者放療后因放射性肉瘤而死亡。

生存分析及預(yù)后影響因素分析 本次研究納入分析的對(duì)生存率可能有影響的因素有性別、發(fā)病年齡、臨床分期、腫瘤部位及手術(shù)方式。采用Log-rank法比較不同因素之間的復(fù)發(fā)率,采用Cox回歸分析探索影響復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素,結(jié)果顯示性別、發(fā)病年齡、臨床分期、腫瘤部位和手術(shù)方式均不是影響復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素(表2、3),影響因素的Cox回歸生存函數(shù)圖如圖1。

表1 不同手術(shù)方式組間一般資料Tab 1 General information between groups of different surgical methods

attest,bχ2test,cFisher exact probability value.

此次研究結(jié)果顯示兩種內(nèi)鏡手術(shù)(TEMM和TEAMM)總體復(fù)發(fā)率沒有明顯區(qū)別(χ2=2.000,P=0.157),但是對(duì)于不同腫瘤分期來說,用兩種不同的方式治療Ⅲ期腫瘤,其復(fù)發(fā)率是有區(qū)別的,TEAMM手術(shù)的復(fù)發(fā)率低于鼻竇開放術(shù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.277,P=0.022,表4)。

表2 影響上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)率的單因素分析Tab 2 Single factor analysis of maxillary sinus inverted papilloma recurrence

討 論

SNIP主要發(fā)生在中老年人,平均年齡40～60歲,本研究中患病平均年齡為52歲。男性發(fā)病率高于女性,此次研究中男女比例為1.9∶1。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖然被認(rèn)為是良性腫瘤,但它可以破壞鼻腔鼻竇的骨質(zhì)結(jié)構(gòu),沿鼻腔鼻竇黏膜及基底膜淺表面擴(kuò)散生長(zhǎng),因此其原發(fā)部位難以判定。內(nèi)翻性乳頭狀瘤首選手術(shù)治療,因其具有較高的復(fù)發(fā)率及易癌變,受其累及的鼻腔鼻竇黏膜未被徹底切除是術(shù)后復(fù)發(fā)的根源。術(shù)中完全切除腫瘤及受累的黏膜是控制腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

完全切除腫瘤需要一個(gè)清晰的、暴露充分的手術(shù)視野。與其他開放性手術(shù)相比,鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)清晰的手術(shù)視野,鼻內(nèi)鏡可以提供良好的照明和視野放大作用,可準(zhǔn)確觀察腫瘤波及范圍,從而徹底切除腫瘤;(2)手術(shù)時(shí)間短,出血少,術(shù)后恢復(fù)較快;(3)沒有面部瘢痕;(4)術(shù)后便于復(fù)查,可觀察術(shù)腔情況,及時(shí)對(duì)術(shù)腔內(nèi)的新生肉芽、囊泡等進(jìn)行清理,且方便對(duì)疑似復(fù)發(fā)者行病理檢查;(5)與其他手術(shù)方式相比,傷口小,復(fù)發(fā)率也較低[5]。要成功完成鼻內(nèi)鏡下乳頭狀瘤切除,需要術(shù)者熟練掌握鼻內(nèi)鏡的操作技術(shù),在鼻內(nèi)鏡下清晰地暴露腫瘤根部并對(duì)其徹底清除,這是保證鼻內(nèi)鏡下內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)療效的核心要素[6]。

表3 影響上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)率的多因素分析Tab 3 Multivariate analysis ofmaxillary sinus inverted papilloma recurrence a

aMultivariate analysis method was full entry method.

圖1 上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤Cox回歸生存函數(shù)圖Fig 1 Cox regression survival function of maxillary sinus inverted papilloma

根據(jù)本研究的結(jié)果,兩種內(nèi)鏡手術(shù)總體復(fù)發(fā)率沒有明顯區(qū)別(χ2=2.000,P=0.157),采用Cox回歸分析提示:性別、發(fā)病年齡、臨床分期、腫瘤部位,手術(shù)方式均不是影響復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素(表2、3)。但分析不同分期的腫瘤與手術(shù)方式之間的聯(lián)系時(shí),發(fā)現(xiàn)不同的手術(shù)方式對(duì)于Ⅲ期腫瘤的復(fù)發(fā)率有影響,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.277,P=0.022)。可能的原因是Ⅲ期腫瘤涉及到上頜竇的其他各壁,導(dǎo)致單純鼻竇開放不能完全切除彌散的腫瘤,因此對(duì)于早期如KrouseⅠ、Ⅱ期腫瘤來說,兩種手術(shù)方式都可以選擇,而對(duì)于Krouse Ⅲ期甚至更晚期的腫瘤更適宜采取TEAMM手術(shù)方式來徹底切除腫瘤。至于Ⅳ期腫瘤,兩種手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率沒有區(qū)別,可能是納入研究的樣本量較少和不同腫瘤分期的比例不平衡所致。

盡管鼻腔外側(cè)壁切開術(shù)、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路和鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)在治療上頜竇來源的內(nèi)側(cè)、后側(cè)及上側(cè)的內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效已得到認(rèn)可[7-8]。上頜竇IP與其他鼻腔鼻竇腫瘤相比,其附著部位較為廣泛且分散,上部、前部在鼻內(nèi)鏡下不易觀察,是手術(shù)視野的“盲區(qū)”,而且上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁的夾角處用一般器械無法到達(dá),因而無法全部切除腫瘤,但大部分復(fù)發(fā)腫瘤位于該處[9];對(duì)于侵犯廣泛的腫瘤可能由于術(shù)野暴露不足,使得上述手術(shù)方式在暴露手術(shù)視野和完全切除腫瘤上受到一定的限制,而TEAMM可以聯(lián)合多角度內(nèi)鏡擴(kuò)大手術(shù)視野,可以充分暴露上頜竇各壁,明確腫瘤侵及范圍,有利于徹底清除腫瘤,同時(shí)也便于術(shù)后復(fù)診及觀察腫瘤復(fù)發(fā)。此外上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)還可保留未被侵犯的下鼻甲,因此TEAMM可以在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上最大限度保留鼻腔的生理功能。對(duì)于KrouseⅠ、Ⅱ期的乳頭狀瘤只需要進(jìn)行鼻竇開放術(shù)就能取得較好的療效,但是對(duì)于Krouse Ⅲ期甚至更晚期的則應(yīng)該使用TEAMM的手術(shù)方式,對(duì)于更加復(fù)雜病變的腫瘤則可以選擇鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外入路進(jìn)行更好、更徹底的切除。

SNIP具有較高的復(fù)發(fā)率,可以通過定期的鼻內(nèi)鏡檢查和MRI來評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)情況。從影像學(xué)來看,CT顯示的腫瘤累及范圍不如MRI準(zhǔn)確,因?yàn)镃T較難以區(qū)分腫瘤組織與潴留的黏液以及炎癥黏膜。通過MRI可以判斷乳頭狀瘤的發(fā)生部位以及分期,能更加準(zhǔn)確地預(yù)估手術(shù)難度、制定手術(shù)方案及判斷預(yù)后[10]。

相較其他鼻腔鼻竇良性腫瘤,內(nèi)翻性乳頭狀瘤更加容易復(fù)發(fā)和惡變,因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性內(nèi)翻性乳頭狀瘤十分重要。有文獻(xiàn)認(rèn)為吸煙是SNIP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。人乳頭瘤病毒(HPV)的類型與乳頭狀瘤的惡變有關(guān),如HPV-6和-11被視為低等級(jí)惡變風(fēng)險(xiǎn)類型,HPV-16和-18則被視為高等級(jí)惡變風(fēng)險(xiǎn)類型[11-12]。影響鼻腔鼻竇乳頭狀瘤惡變預(yù)后的主要原因可能是臨床分期和治療方式。高風(fēng)險(xiǎn)人群(HPV陽(yáng)性、EB陽(yáng)性、腫瘤分期較高、腫瘤已復(fù)發(fā))的IP需要更頻繁的隨訪和評(píng)估[13]。定期復(fù)查對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性乳頭狀瘤或癌變具有重要意義。

本次研究結(jié)果顯示,不同腫瘤分期的內(nèi)翻性乳頭狀瘤與復(fù)發(fā)和惡變之間并沒有明顯的關(guān)系。我們還需要收集分析更多病例和隨訪更長(zhǎng)時(shí)間來評(píng)價(jià)不同手術(shù)之間的療效差異及其與復(fù)發(fā)相關(guān)的因素。對(duì)乳頭狀瘤癌變,需要根據(jù)患者具體的病情和術(shù)前影像資料判斷,若患者初始時(shí)的癥狀伴有疼痛以及影像資料顯示的骨質(zhì)破壞,則需要考慮腫瘤惡變[14]。

需要根據(jù)不同分期的腫瘤及其侵犯的程度來選用不同的手術(shù)方式:KrouseⅠ、Ⅱ期的患者可以采用鼻竇開放術(shù);對(duì)于Krouse Ⅲ、Ⅳ期的患者可以用TEAMM來更好地切除腫瘤;若腫瘤侵犯超出了鼻腔或鼻竇范圍,則在必要時(shí)聯(lián)合鼻外徑路徹底切除腫瘤。通過不同的腫瘤分期選用不同的手術(shù)方式有助于規(guī)劃手術(shù)方案、判斷預(yù)后,也能更全面徹底切除腫瘤及受累黏膜,使患者獲得更好的預(yù)后,減少?gòu)?fù)發(fā)。